EBV抗体检测在儿童EBV感染诊断中的作用课件

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EBV抗体检测在儿童EBV感染诊断中的作用兰州大学第二医院董湘玉

1病例讨论EBV感染诊断的重要性EBV感染血清学诊断误区及解决方案常见/重症儿童EBV感染相关疾病主要内容

2病例讨论

3【病史】男，11岁，因“颌下淋巴结肿大伴发热5d”入院。入院前5d,无诱因出现颌下淋巴结肿大，伴有发热，就诊于当地医院考虑为“淋巴结炎”，予头孢羟氨苄和利巴韦林口服3d,未见明显好转，并出现乏力、恶心、纳差和头痛等症状，体温高峰增高。转院就诊，血常规提示WBC9.2×109/L,N0.34,L0.61,Hb132g/L,PLT141×109/L,异型淋巴细胞0.20.GRP﹤8mg/L。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG、EBV-NA-IgG均阴性，EBV-VCA-IgG阳性。以“待诊IM”入院。患儿既往体检，否认家庭遗传性疾病史。

4【入院查体】T37.9℃,R30/min,HR94/min,BP100/60mmHg.神情，精神反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结，融合成块，右侧直径为4-5cm,左侧直径为5-6cm，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。无口唇皲裂，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。心、肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2011，Vol6，No6

5【实验室检查】血常规提示WBC11.7×109/L,N0.22,L0.66,Hb130g/L,PLT152×109/L,异型淋巴细胞0.14.GRP3.34mg/L.ESR19mm/h肝功能：AST156U/L,ALT252U/L,TORCH系列示：巨细胞病毒IgG阳性，提示既往感染，余均阴性。病程第8天查外周血EBV抗体：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均阳性、EBV-VCA-IgG为低亲合力，EBV-EA-IgG可疑阳性、EBV-NA-IgG阴性。血清EBV-DNA载量2.3×104/mL。体液免疫功能检测：IgA2.03g/L,IgM2.65g/L,IgE53.7U/mL.淋巴细胞免疫功能检测（CD系列）：CD4+T细胞15.8%，CD4+T细胞/CD8+T细胞0.2，B细胞8.4%，CD8+T细胞58.4%。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2011，Vol6，No6

6【影像学检查】胸部X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部B超未见和脾脏肿大，脾厚2.4cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为1.2cm×0.6cm。【诊断】患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时EBV抗体检测示EBV-VCA-IgM阳性、EBV-VCA-IgG阳性、RBV-NA-IgG阴性、且EBV-VCA-IgG为低亲合力，故EBV-IM诊断明确。虽然患者病初查EBV-VCA-IgM阴性，但随着病程进展，EBV-VCA-IgM转为阳性，因此，在临床上，单份血清EBV-VCA-IgM抗体检测在诊断IM中价值有限，监测抗体变化对诊断十分重要，EBV-VCA-IgG抗体由阴性转为阳性也是原发性感染的重要证据。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2011，Vol6，No6

7EBV感染诊断的重要性

8我国3～5岁儿童感染率达90%以上唾液传播“接吻病”输血传播儿童EBV感染的普遍性

9EBV感染率及发病与社会经济因素等密切相关人群分布年龄分布婴幼儿时期性别分布男性阳性率高社会阶层经济水平差的地区阳性率高家庭因素家庭人员数量多居住拥挤人群阳性率高地区分布农村较城市初次感染时间提前；感染阳性率提高；季节分布IM全年均有发病，秋末至初春为多，3月高峰；WANGY,IntJLabMed,2010,Vol.31,No.12.DUHJ,ChiiJofExpandCliViro,2008,22(1);30-32DouglasAS,LeukLymphoma,1996,23(3-4);323-331

10407例小儿EBV感染临床表现特点及机率Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2007,22儿童EBV感染表现的多样性EBV感染临床表现多样，遇以上症状儿童结合相应实验室结果应考虑EBV感染的可能。

11EBV感染可累及多个系统，应综合分析及时检查才能做出正确诊断。Liyuezhong,ChinJPediatr,2004,Vol42,No1;Yangjun,GuoWaiFuYouBaoJianFenCe,2005,16-5；RenRM,InnerMongoliaMed,2008Vol40No6儿童EBV感染表现的多样性

12儿童EBV感染的严重性非肿瘤性症状典型：传染性单核细胞增多症症状不典型：呼吸道感染等慢性活动性EBV感染等肿瘤性伯基特淋巴瘤、霍奇金病等

13器官/系统并发症血液系统25%～50%观察到的血液系统并发症包括溶血性贫血、血小板减少症、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征，以及弥散性血管内凝血；神经系统神经系统并发症发生于1%～5%的病例包括吉兰—巴雷（Guillain-Barre）综合征（急性感染性多发性神经根炎）、面神经麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、外周神经炎、小脑炎以及视神经炎可能危及生命的并发症脾破裂（0.5%～1%的病例）；归因于淋巴样组织增生和黏膜水肿的上气道梗阻（1%的病例）；以具有自限性的传染性单核细胞增多症为例，仍可伴有数种急性并发症，可能引起严重后果！KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed2010;362:1993-2000;JensonHB..CurrOpinPediatr2000;12:263-8.EBV感染并发症

14EBV感染血清学诊断误区及解决方案

15血清嗜异凝集抗体检测作为诊断指标EBV感染血清学诊断误区一该抗体在病程第1-2周出现，持续约6个月；小于5岁者很可能阴性。西方发达国家多应用1975年Hoaglandˊs的建议，将血清嗜异凝集抗体作为诊断指标之一。因为在发达国家，EBV血清阳性转化年龄较晚。我国是发展中国家，儿童EBV血清阳性转化年龄较早，3-5岁时80.7%-100%儿童血清EBV阳性转化，10岁时100%儿童血清EBV阳性转化，发病年龄提前。在其他感染，如HIV、风疹、细小病毒等，甚至在SLE、淋巴瘤等患者中可能出现假阳性结果。XieZhengde,JApplClinPediatr,2007,Vol22,No22

16外周血异型淋巴细胞比例≥10%作为单独的诊断指标EBV感染血清学诊断误区二学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低，以EBV-IM为例，外周血异型淋巴细胞比例≥10%的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；对于较大年龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义更大。XieZhengde,JApplClinPediatr,2007,Vol22,No22；GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2011，Vol6，No6

17过于依赖单独的EBV-CA-IgM进行诊断EBV感染血清学诊断误区三EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟，有的持续缺失或长时间存在。12%-17%大于16岁的青少年原发EBV感染后不能检测到CA-IgM抗体，且4岁以下幼儿CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见假阴性结果。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2011，Vol6，No6;RobertsonP,JMedVirol,2003,70(4):617-623

18EBV感染血清学抗体反应

19判断是否感染EBV判断可能的感染时相判断是否处于活动期明确EBV感染的指向标EBV血清学抗体检测能帮助临床

20单个抗体检测策略的局限性部分新近EBV感染不出现CA-IgM抗体在个别情况下CA-IgM会持续存在约20-30%的新近感染不出现EA-IgG抗体抗EBNA-IgG抗体可能呈现阴性，由于：-慢性活动性EBV感染-细胞免疫被抑制

21建议的EBV感染血清学诊断方案---EBV相关抗体谱检测JournalofMolecularDiagnostics,Vol.10,No.4,July2008;在急性感染的早期，抗CA抗体出现；在急性感染的晚期，抗EA抗体出现；在恢复期晚期，抗NA抗体产生；抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身；

22EBV相关抗体谱检测的结果解释EBV-CAIgGEBV-CAIgMEBV-EAIgGEBNAIgG解释––––未感染EBV++–/+–早期+–++晚期+––+既往感染

23常见/重症儿童EBV感染相关疾病传染性单核细胞增多症

24疾病概况由EB病毒原发感染引起的淋巴细胞增生性传染病；临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大；在儿童期、青春期和青年期,约50%的原发性感染表现为IM，中国发病的高峰为学龄前儿童；

25目前还没有关于评估和治疗传染性单核细胞增多症的专业学会指南。西方发达国家多应用Hoagland’s于1975年提出的诊断标准:▪临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；▪外周血淋巴细胞比例≥0.50和异型淋巴细胞比例≥0.10；▪血清嗜异凝集抗体阳性；我国EBV-IM发病年龄提前，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，外周血异型淋巴细胞比例≥0.10的病例的学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；中国儿童IM发病年龄提前，西方早期标准不适用于中国人群！西方标准不适用中国人群！KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed,362;21may27,2010;XieZhengde,JApplClinPediatr,2007,Vol22,No22

26适合中国儿童的诊断标准：▪下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大▪原发性EBV感染的血清学证据，满足下列2条中任一项：抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。近年，NewEnglJMed、WorldJVirol、JClinMicr等期刊陆有报道：CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG作为EBV感染血清学诊断指标，EA-IgG、CA-IgG亲合力是有力的补充。EBV血清学证据是诊断传染性单核细胞增多症强有力的指标！XieZhengde,JApplClinPediatr,2007,Vol22,No22;KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed,362;21may27,2010;RalfD，JClinMicro，2004，Vol42，No8;Massimo,WorldJVirol201212;1(1):31-43;

27IM血清学EBV抗体检测CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力多指标联合检测，有效判断儿童EBV感染状态，指导诊断和治疗。抗EBV抗体解释VCAIgMVCAIgGEBNA-1IgG---未感染+--急性感染或非特异性*++-急性感染-++既往感染-+-急性或既往感染*+++原发感染后期或再次感染*--+既往感染或非特异性**需进一步检测，如EA-IgG、CA-IgG亲合力等Massimo,WorldJVirol201212;1(1):31-43;

28IM血清学EBV抗体检测CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力EA-IgG、CA-IgG亲合力对传染性单核细胞增多症的诊断是强有力的补充！XieZhengde,JClinLabSci,2005,23(5)

29RalfD,JClinMicro,2004Vol42No8免疫健全个体在原发性EBV感染后的临床表现早期，急性期血清样本中各抗体具有很好的相关性；指标相关率（%）CA-IgM70-100CA-IgG98-100EA-IgG60-80NA-IgG0

30常见/重症儿童EBV感染相关疾病慢性活动性EB病毒感染

31宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏，EB病毒感染后可出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗EBV抗体的异常改变，称为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。以慢性疲劳、发热、淋巴结病和（或）肝脾肿大为特征的疾病。男女均可发病，可发生在任何年龄。总体上患者预后不好，约50%的患者在发病5年内因为严重的并发症如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和血液系统恶性肿瘤死亡。疾病概况CAEBV

32CAEBV的诊断标准（Straus,1988;美国国立健康研究所）I.下述情况持续6个月以上（1)从EBV原发感染开始症状一直持续（2)EBV抗体滴度异常(包括抗VCA-IgG≥1∶5120,抗EA抗体≥1∶640或EBNA抗体<1∶2Ⅱ.主要脏器受损的组织学标志（1)淋巴结炎   （2)噬血现象  （3)脑膜脑炎 （4)持续性肝炎（5)脾肿大（6)间质性肺炎（7)骨髓增生不良（8)视网膜炎Ⅲ.证实受损组织或外周血中EB病毒数量增多（1)受损组织中EBV的DNA、RNA或蛋白增多（2)外周血中EBV的DNA水平增高注:诊断CAEBV需满足上述每一项中的至少一条并除外任何免疫缺陷病（包括HIV感染）。诊断标准CAEBV的诊断标准（Olano,2005）在以上标准的基础上，不再强调病程持续6个月以上，抗EBV抗体（抗VCA和EA增高），VCA-IgG≥1:640和EA-IgG≥1:160即可。同时推荐检测组织、外周血中EBV-DNA、RNA和组织病理学、免疫学等实验室方法。StrausSE,JInfectDis1988;157:405–412;OkanoM,AmJHematol,2005,80(1):64-69CAEBV

33常见/重症儿童EBV感染相关疾病EBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症

34EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是EBV感染后引起的一种单核-巨噬细胞系统反应增生性疾病，多见于中国、日本等亚洲人群，以儿童和青少年发病居多。临床表现多样，如持续高热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、黄疸、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病和中枢神经系统症状等。儿童EBV-HLH预后多不良、病死率高。疾病概况EBV-HLH

35诊断标准EBV-HLH的诊断标准HLH的诊断（HLH-2004）满足以下5/8条即可诊断HLH（1）发热（2）脾脏肿大（3）外周血至少两系降低，Hb＜90g/L，PLT＜100×109/L，中性粒细胞绝对计数＜110×109/L（4）高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症（5）骨髓、脾脏或淋巴结肿有嗜血现象（6）NK细胞活力降低或缺乏（7）血清铁蛋白≥500mg/L（8）可溶性CD25（SIL22R）≥2400×103U/LEBV感染的诊断满足以下任意1条即可判断EBV感染（1）血清学抗体检测提示原发性EBV感染或活动性感染（2）分子生物学方法从患者血清、骨髓和淋巴结等受累组织中检测EBV-DNA阳性LuG,ChinMedJ,2009,122(3):262-266;Jan-IngeHenter,PediatrBloodCancer2007;48:124–131;EBV-HLH

36总结1儿童EBV感染临床表现多样，遇儿童发热、眼睑水肿、扁桃体肿大、颈部包块等症状应考虑到EBV感染的可能。2CA-IgM、CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG等EBV相关抗体谱检测可以为临床EBV感染提供更多信息。3EBV-IM的血清学检测主要依赖CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG进行是否原发感染的判断，EA-IgG与CA-IgG亲合力是有力的补充。4CAEBV和EBV-HLH虽不常见，但预后极差，需判断EBV感染状态，做出及时准确的诊断。

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