CAP病原学变迁ppt课件

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社区获得性肺炎病原学及致病菌耐药性变迁郑波北京大学临床药理研究所北京大学第一医院抗感染科1.

12.

2Ifyouputafroginboilingwater,itisgoingtojumpout…ITWILLBOILTODEATH!Ifyouputthefroginapotofwater,thenslowlybringthewateruptoboil…3.

3Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid2000PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002LRE19994.

45.

5目录社区获得性呼吸道感染病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析6.

6目录社区获得性呼吸道感染病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析7.

7CAP病原学变化概述病原学变化的结果病原菌菌谱改变病原体致病性改变对抗菌药物的敏感性改变病原学变化的原因社会人口老龄化慢性病及肿瘤发病率增加广谱抗生素使用机体免疫系统功能受抑制检测手段改进8.

89.

9肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%~60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-11310.

10多个国家和地区CAP的病因学调查国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体11.

11国内CAP流行病学肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高12.

1213.

13非典型病原体在CAP中呈上升趋势各国CAP中非典型病原体所占比例香港8.9%中非12%美国5-20%芬兰22%韩国20.9%西班牙18.1%中国27.3%亚洲7国30.8%14.

14非典型病原体在CAP中已具有重要地位文献来源肺炎支原体肺炎衣原体香港（1992）3.3%5.6%英文文献荟萃（1995）合计12%欧洲、北美（1998.2001.2005）2%～16.4%3%～10.5%韩国(2002)8.6%12.3%中国（2006）20.7%6.6%亚洲7国家(2008)17.1%13.7%7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.8.ReimerLG,etal.ClinInfectDis,1998,26(3):7422748.9.JokinenC,etal.ClinInfectDis,2001,32(8):114121154.10.GutierrezF,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2005,24(6):3772383.11.ChanCH,etal.Chest,1992,101(2):442-446.12.LeeSJ,etal.JpnJInfectDis,2002,55(5):157-159.15.

15中国：非典型病原体占重要地位N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%16.

16非典型病原体的患者群——2007年IDSA/ATSCAP指南非典型病原体肺炎严重程度患者类型肺炎支原体、肺炎衣原体轻、中度肺炎门诊患者住院非ICU患者军团菌重症肺炎住院ICU患者17.

1718.

1819.

19S.Pereyre.JCM.2007,3534-353920.

20混合感染不可忽视混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多21.

21混合感染情况——国内流调数据细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.22.

22混合感染对CAP预后的影响肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗比例（%）50403020100住院天数（天）KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.23.

23未检测病原体的患者为何种感染呢？约30%～60%的CAP患者测不到病原体国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢？24.

24肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原检出率%一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原25.

25我国CAP致病原构成特点小结肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多26.

26目录社区获得性呼吸道感染病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析27.

2728.

28肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升地区年度耐药率美国1992\200120.7%(3.9倍于1992年）日本199730.9%PNSP，包括中介199840.6%英国2002-20039.8%韩国200454.8%越南200471.4%香港200443.2%台湾200438.6%北京199814.3%PNSSP北京、广州、沈阳、成都200015.3%北京、广州、上海、西安2000-200114%-60%(儿童）北京、杭州、沈阳、上海、武汉2002-200327.1%-66.2%中国9家教学医院2005-200623%（PISP)、24.5%(PRSP)29.

29美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙35%加拿大8.6%中国124.5%法国38.7%芬兰11%瑞士3%王辉中华检验医学杂志2007年第30卷第11期PihlajamäkiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%全球肺炎链球菌的耐药情况30.

30我国PNSP检出率逐年增多张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中国抗感染化疗杂志.2004;27(3):155-160PNSP检出率(%)31.

31β-内酰胺类易发生交叉耐药抗菌药物PSSP(N=213)R%MIC范围PISP(N=96)R%MIC范围PRSP(N=102)R%MIC范围青霉素00.008-0.06400.125-11002-4阿莫西林/克拉维酸00.008-400.008-46.90.032-8头孢克洛14.60.12-51281.40.25-51288.20.5-512头孢丙烯1.40.032-3277.30.064-32880.064-64头孢曲松00.032-15.20.032-1623.50.032-32阿奇霉素86.30.03-51291.80.03-512990.25-512左氧氟沙星00.004-162.10.5-1600.016-2莫西沙星00.004-200.064–200.032-1耐药交叉耐药32.

32PNSP导致肺炎病死率明显升高病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。33.

33PNSP延长患者住院天数住院天数(天)研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.199P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数34.

34研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响PNSP病死率比PSSP病死率高出30%PRSP病死率较PISP更高可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798重视PNSP的流行病学的意义35.

35各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率地区年度耐药率全球11998-200024.6%美国21992\200127.9%(4.7倍于1992年）挪威319972.7%荷兰、瑞典、丹麦3\4.1-5.2%比利时、意大利、西班牙41999-2000均>35％全国9个地区13家医院51998-199942.5%2000-200373.3%北京、杭州、沈阳、上海和武汉62002-2003＞75%(阿奇霉素）北京、沈阳等7个城市12所医院72003-200475.4%(阿奇霉素）1.TheAlexanderProjectGroup.JAntimicrobChemother.2003,52(2):229-246.2.MeraRM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2005,51(3):95-200.3.LittauerP,etal.JClinMicrobiol,2005,43(5):2125-2132.4.FelminghamD,etal.JInfec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等.中华医学杂志,2OO3,83(12):1035-1045.6.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):155-160.7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.36.

36美国37.9%墨西哥27.5%德国16.2%西班牙35.3%加拿大14.0%法国53.9%日本77.2%中国73.9%全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻Erythromycinresistant(MIC1mg/L).5、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.6、songAAC200437.

37我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70%2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年为75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8.38.

3812E13111210987654E2T2M2M1T1支原体MIC测定39.

39大环内酯类耐药肺炎支原体逐渐增多40.

40日本肺炎支原体耐药率逐年增加MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况41.

41我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/17LiuY,YeX,ZhangH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2009March42.

42Q：大环内酯耐药的肺炎支原体对临床带来什么样的影响？43.

43肺炎支原体对大环内酯类耐药的影响耐药的可能原因：药物本身容易发生耐药用药方式不合理耐药机制为23SrRNAA2063G耐药的影响：肺炎支原体耐药株的出现，造成原本有效抗生素的失效，影响临床转归避免耐药的措施：尽量避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的药物，制定合理的用药措施44.

44目录社区获得性呼吸道感染病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析45.

45-内酰胺类特点缺点合理用药对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效广谱、快速杀菌、安全和可口服广泛大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAP不能覆盖近年来由非典型病原菌引起的CAP谨慎单用，目前提倡联合用药联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体注意菌群失调，合理用药46.

46特点耐药增多合理用药广谱抑菌剂，广泛应用于呼吸道感染治疗CAP的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平（MIC≥16mg/ml）MRSP（>25%）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或β内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与β内酰胺类联合应用与β内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率大环内酯类47.

47呼吸喹诺酮类地位上升——莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星治疗呼吸道感染特点优势用药：单用联用抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平MRSP高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药48.

48莫西沙星对肺炎链球菌保持着优秀的抗菌活性张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007 ;7(3) :164-168敏感率(%)49.

49莫西沙星的耐药发展缓慢且可能会降低耐药左氧氟沙星使用量总体氟喹诺酮使用量莫西沙星使用量左氧氟沙星耐药率10000/人处方量耐药菌株(%)数据来源于加拿大细菌耐药监测中心加拿大连续近20年耐药监测显示莫西沙星耐药率246050.

50新型氟喹诺酮类药物具有双重功效－作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于拓扑异构酶Ⅳ和DNA旋转酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.51.

51莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星莫西沙星52.

52目录社区获得性呼吸道感染病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析53.

53病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析目前主要的呼吸病原检测技术常规：病原体培养、生化学试验和血清学检验新技术：间接免疫荧光试验(IFA)、免疫桥联酶标试验(BLIT)、PCR、核酸分子杂交技术等分子免疫学和分子生物学技术检测技术的重要性扩大了病原体的检测范围,提高了检测准确率有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异54.

54正确选择检测方法及手段根据病原学检测方法的优劣势选择合适的方法病原体培养：仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期长，阳性率低血清学方法：简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不大IFA与BLIT：较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用PCR：敏感性和特异性均较高合理选择的意义病原学结果可靠正确指导临床治疗55.

55小结肺炎链球菌仍是社区获得性感染病原体中最重要的病原体，非典型病原体在CAP中占有重要地位，混合感染不容忽视肺炎链球菌对β内酰胺类和大环内酯的耐药率不断上升，肺炎支原体对大环内酯的耐药状况也不容忽视新喹诺酮如莫西沙星对社区获得性感染常见致病菌包括耐药菌株保持着较好的抗菌活性，是初始治疗CAP的很好选择56.

56谢谢郑波北京大学临床药理研究所doctorzhengbo@163.com57.