CAP诊治指南变迁-张斌

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1、CAP*诊治指南变迁*CAP社区获得性肺炎CAP诊治指南的制定CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南)6致死因素4致死因素数百万患者罹患CAPththMandellLAetal.Clininfectdis.2007;44:S27-44MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期指南

2、制定的基本原则大多数CAP患者可给予经验治疗,尤其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应立即根据药敏结果修正为目标性治疗治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐社区获得性肺炎(CAP)许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南1999-中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原则2006-中华呼吸病分会1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要

3、参照国外资料和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病协会;ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会;CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会指南变迁涵盖的主要内容随着人口老龄化、病原体演变和检测手段的改进，以及新型抗菌药物的出现，各专业组织为了进一步优化CAP诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医生临床实践的基本参考原则为此，指南基于在如下方面进行更新CAP指南变迁疾病严重程度分类的改变患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌

4、株流行病学的变化抗菌药物在指南推荐中地位的变迁CAP指南疾病严重程度分类Q现有的评价标准是否可以满足临床的需求？按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现变迁CAP指南疾病严重程度分类联合使用PSI与CUBR-65评价标准社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施A联合PSI与CUBR-65评价标准的局限PSI与CUBR-65评

5、价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长未来是否有更为有效的评价标准？PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84CAP指南患者初始治疗场所的细分Q是否有必要对患者接受初始治疗的场所进行细分未对患者接受初始治疗的场所进行细分西班牙、德国、日本等部分国家的指南仅按照疾病严重程度进行分类日本2005年指南更新时则作出改变对患者接受

6、初始治疗的场所进行细分大多数国家，包括我国与IDSA/ATS等国制定的指南治疗场所细分的原因1门诊与住院CAP患者病原学构成不同一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：门诊CAP患者住院CAP患者MiyashitaNetal.JMedMicrobiol.2005;54:395-400.门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等治疗场所细分的原因2病情严重程度与死亡率之间的关系指标肺炎严

7、重程度PSI分级ClassIClassIIClassⅢClassⅣClassⅤ死亡率0.1－0.40.6－0.70.9－2.88.2－9.327.0－31.1ATS分级GroupIGroupIIGroupⅢGroupⅣ死亡率＜1311.829.1CURB分级0123死亡率1.01.59.222IDSA分级Low-riskIntermediate-riskHigh-risk死亡率10.338.151.5PSI:肺炎严重指数;区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学患者接受诊治过程预后可能导致CAP的致病菌入院后接受抗菌药物治疗的时间入院4h内接受抗菌治疗的患者预后

8、1目标性治疗痰培养极易污染，阳性率较低