肺结核定(甄丽)PPT课件

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定州市人民医院甄丽肺结核(pulmonarytuberculosis)1

1学习内容概述流行病学肺结核的病因、病理肺结核的发生、发展及转归临床表现(掌握)诊断(掌握)治疗(掌握)国内外结核病的研究进展目前我国结核病控制策略与措施2

2概述定义肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。3

3概述主要表现为低热、盗汗、乏力、食欲不振及咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。4

4流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国TB病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年由于AIDS/HIV流行,耐多药TB菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”5

5流行病学全球疫情:全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染.结核病的流行状况与经济水平大致相关.结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把22个国家列为结核病高负担、高危险国家我国就是其中之一.6

6我国疫情:根据第4次全国结核病流行病学抽样调查我国结核病的疫情特点为:高感染率高肺TB患病率高耐药率高死亡率递降率低中青年患病多（15-59岁年龄段涂阳肺结核占全部涂阳患者的61.6%)地区患病差异大流行病学7

7我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/10万）菌阳患病率0.16%(160/10万)涂阳死亡（1999年）13万/年TB菌耐药率全国传染源200万全国活动TB500万0.122%(122/10万)全国约有150万相当于其他传染病死亡人数总和的2倍初始耐药18.6%初始耐多药7.6%获得性耐药46.5%获得性耐多药17.1%8

8结核病的病菌为:结核杆菌1882年德国微生物学家罗伯特·科赫研究发现,为细长、稍弯的杆菌.长2-7um宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.结核菌特点:多形性生长缓慢抗酸染色阳性抵抗力强菌体结构复杂病因-结核杆菌9

9病因-结核杆菌涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色是鉴别分枝杆菌与其他细菌的方法之一.Tuberclebacillus10

10痰涂片抗酸染色（+）菌---约5%为其他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支杆菌4.6%病因-结核杆菌11

11病因-结核杆菌抵抗力强:在潮湿处能生存个5月以上,但对热的耐受性很弱烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法12

12病因-结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型13

13结核病的传播传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播消化道易感人群：所有人，营养不良及患有基础疾病者易感咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土14

14结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低15

15结核病发生、发展1.原发感染—当人体首次吸入含TB菌的微滴，TB的类脂质等成分，能抵抗溶酶体酶的破坏作用，在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶。原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结的肿大。原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核。原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病。16

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17结核病发生、发展当TB首次侵入人体开始繁殖时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭.这就是原发感染最常见的良性过程.但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病.18

18结核病发生、发展结核病免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。2.结核病免疫和迟发性变态反应19

19结核病发生、发展结核病免疫具体过程（细胞免疫）：入侵的结核菌→被吞噬细胞吞噬后→将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏→致敏的再次遇到结核菌→释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)→使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位→逐渐形成结核结节→限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势,结核感染被控制)20

20变态反应结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈病灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――TB中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。21

21变态反应Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染不同反应的现象）TB菌10~14D2~3D初感染再感染局部红肿、溃烂豚鼠死亡（初次感染，对TB菌无免疫力）浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)TB菌豚鼠局部红肿、结核菌大量繁殖局部淋巴结淋巴血液循环全身播散22

22结核病发生、发展3.继发结核受过TB菌感染成年人病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)TB菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、变态反应23

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24病理改变基本病理变化:渗出、增生和干酪样坏死.基本病程过程特点:破坏与修复同时进行、渗出、增生干酪样坏死多同时存在，互相转化。这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。25

25病理改变1.渗出中性粒细胞浸润、组织充血、水肿26

26病理改变2、增生类脂质引起巨噬细胞和淋巴细胞等的浸润形成结核结节，出现增殖样病变。结核结节中很少发现结核杆菌。（发生在菌量较少,人体细胞免疫占优势的情况下）27

27病理改变3、干酪坏死Caseation多发生在人体抵抗力弱；结核菌较多、毒力强的患者。在坏死组织中有大量结核杆菌。28

28起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难症状29

29炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。大咯血引起二种严重后果：失血性休克（短时间失血——血容量急剧下降）窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、争扎坐起、胸闷气急紫绀；咯血原因30

30病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)临床表现体征31

312004年新的结核病分类标准：(1998)1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：其他肺外结核6：菌阴肺结核临床分型32

321.原发型肺结核（Primarytuberculosis）初次感染包括原发综合征、胸内淋巴结结核；哑铃征33

332.血行播散型肺结核急性：症状严重（高热、咳嗽、呼吸困难）亚急性慢性34

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35急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）三均匀36

36亚急性血源播散性肺结核三不均匀37

373.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）多见于成年人，病程长、易反复X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。多种病变共存。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核38

38浸润型肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下X线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。39

39右上肺浸润性肺结核40

40空洞型肺结核--引流支气管--形成溶解性空洞.洞壁多规整.--引流支气管半堵塞--形成活瓣--张力性空洞--引流支气管--支气管播散.干酪病变溶解41

41右上肺空洞性肺结核42

42肺结核球1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.临床多无症状3.80%的结核球周围有卫星灶43

43干酪性肺炎1.多数起病急,症状重.长期高热伴胸疼2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患者3.X线:呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞.4.痰结核菌多阳性44

44慢性纤维空洞性肺结核病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能差.双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.45

454.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）干性渗出性结核性脓胸46

465.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）47

47菌阴肺结核1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核性肺疾病4.PPD强（＋）、TB－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）6.肺外组织病理证实TB7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检证实结核病变具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准48

48分期进展期新病灶或原有病灶扩大痰菌转阳好转期原有病灶缩小或完全吸收、钙化，痰菌减少或转阴稳定期病灶吸收、空洞愈合、痰菌转阴6个月以上，或有空洞痰菌转阴1年49

49诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）肺结核诊断记录方法50

50（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。痰菌检查:诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。51

51诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）52

52诊断方法-X线特点病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。53

53诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影54

54干酪病灶密度较高、浓密不一诊断方法-X线特点55

55空洞病灶出现透光区诊断方法-X线特点56

56纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法-X线特点57

57病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法-X线特点58

58反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周药物敏感性测定：PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查59

59OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1IU1:10000方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射诊断方法-结核菌素试验60

60判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）<5mm（—）5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、坏死强阳性（+++）结核菌素试验61

61结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结节病等）⑤少数老年人⑥无反应性结核病62

62诊断方法纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检经皮肺穿刺活检63

63诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三））肺结核诊断记录方法64

64（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰65

65诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）肺结核诊断记录方法66

66（三）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线将肺分为上、中、下肺野。67

67痰菌结果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰治疗状态纪录初治：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束或用药时间＜1月患者。复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例（三）肺结核诊断记录方法68

68记录举例：继发型肺结核（空洞型）双上　涂（＋）　复治血行播散型肺结核（急性）双上中下涂（—）初治（三）肺结核诊断记录方法按病变类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史顺序书写必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写69

69鉴别诊断慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺癌70

70治疗一般治疗化学药物治疗咯血的治疗手术治疗71

71一般治疗1.适当休息2.高蛋白、高热量、富含维生素饮食72

72治疗一般治疗化学药物治疗咯血的治疗手术治疗73

73化学药物治疗原则：早期:结核病变早期,病灶处于渗出阶段,局部血管丰富,有利于药物的渗透和进入病灶内,使炎症吸收,另一方面,早期病灶以渗出为主,TB菌代谢旺盛,易被抗TB药杀死.联合:可以提高疗效,防止耐药性产生.适量:确保疗效,副反应轻,若量不足:组织内药物达不到有效浓度,疗效不佳；若量大，易产生毒副作用,且造成浪费.规律:严格遵照化疗方案所定的用药次数和间隔用药，避免遗漏和中断，保证药物在体内的有效血浓度。全程:是化疗成功的关键,因为:TB菌生长缓慢,有些只偶尔繁殖,因此,应使药物在体内长期保持有效浓度,可提高治愈率.74

74治疗—抗结核药物杀菌类：INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、RFT（利福喷丁）、SM（链霉素S）、PZA（吡嗪酰胺Z）抑菌类：EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）75

75化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止TB菌均可杀灭（全杀菌剂）SM——对细胞外TB菌有杀灭作用PZA——对细胞内TB菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂76

76化疗药物–常用(一)异烟肼(isoniazid，INH，H)具有杀菌力强、口服吸收好、副作用少杀菌机理：抑制结核菌DNA的合成，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。成人剂量每日300mg，顿服；成人10～20mg／kg(300-800mg/日)。副作用：偶见周围神经炎、肝功损害、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。77

77化疗药物–常用(二)利福平(rifampicin，RFP，R)广谱抗生素；对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。成人剂量:450~600mg/日，空腹；副作用：肝功损害、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。78

78化疗药物–常用(三)吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)独特的杀灭菌作用，杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。成人用量：1.5g／d，分3次用药；常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。79

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80化疗药物毒副作用神经系统：消化道反应：RFP、PZA、PAS肝脏损害：INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM经炎）、SM（前庭、听神经）INH（周围神经炎）、EMB（视神81

81化疗方法与方案1996年卫生部发布“传染性肺结核诊断标准及处理原则”，制定了全国结核病统一化疗方案，具有：短程、高效、低毒、方便、经济、易于管理的特点。目前我国统一化疗方案每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4HR3初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3复治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E382

82咯血的治疗咯血处理：1.镇静2.止血药物（垂体后叶素）3.保持气道通畅防止窒息患侧卧位头低脚高4.支气管动脉栓塞术、外科手术抢救措施——解除气道阻塞——体位引流或抽吸、插管、气管切开83

83手术治疗适应症：1:长期内科治疗未能使痰菌转阴者2:单侧毁损肺伴支扩，已丧失功能并反复咯血或继续感染者。3:结核性脓胸，支气管单侧纤维厚壁空洞。84

84按《中华人民共和国传染病防治法》，结核病属于乙类传染病。各级医疗机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作。转诊对象为：肺结核、疑似肺结核患者。结核病控制策略与措施——病例报告和转诊85

85谢谢！86

862022/10/2087.