宽QRS波心动过速鉴别班PPT课件

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北京大学人民医院心内科张萍宽QRS波心动过速的鉴别1-

1室速的定义频率大于100bpm，起源His束以下自发：连续3个以上诱发：连续6个以上2-

2室速的分类按QRS波形态分类1.单形性室速2.多形性室速：包括TdP3.双向性室速按发作形式分类1.持续性2.非持续性3-

3宽QRS波心动过速的机制QRS波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极4-

4宽QRS波心动过速的分类按束支阻滞的部位左束支阻滞型右束支阻滞型V1V65-

5常见的几种宽QRS波心动过速室性心动过速（80%）室上速伴差异性传导室上速伴预激心室起搏律其他：窦律存在束支阻滞的室上速室上速伴高血钾6-

6临床表现1.器质性心脏病史：①心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、其他器质性心脏病史：绝大多数为VT(>90%)②心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大2.血流动力学稳定性：SVT：绝大多数稳定VT：部分稳定，易误诊为“SVT”7-

7室性心动过速80％宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导：15％-30％（1）室上速伴差传：多数是功能性束支阻滞（2）室上速伴预激：（3）窦律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同（4）因药物或电解质导致的宽QRS波：药物：Ia、Ic、胺碘酮电解质：高血钾可引起QRS波增宽（5）心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏常见的几种宽QRS波心动过速8-

8快速识别室速的几种方法9-

9一、室房分离10-

10是鉴别VT和SVT的重要条件室房分离：心室率快于心房率50％VT存在室房分离，30％VT存在1：1室房逆传20％VT存在室房逆传文氏或2:1传导室房分离诊断VT的特异性100%室房分离11-

11阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时室房分离12-

12室房分离识别室房分离的注意事项1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别－－肢体导联——风吹草低见牛羊（草堆原理）13-

13室房分离aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离14-

14长Ⅱ导联可见室房分离室房分离15-

15识别房室分离的注意事项2.体表心电图具有一定的局限性频率快、QRS波过宽3.食道电图有助于识别室房分离16-

16室房分离17-

17食道电图显示室房分离：P波频率50次/分室房分离18-

18发生条件：（1）心室率<140bpm,（2）无室房逆传（3）房室结下传功能正常室性融和波和室上性夺获19-

19室性融和波和室上性夺获20-

20室上性夺获和室性融合波室性融和波和室上性夺获21-

21二、无人区电轴22-

22无人区电轴（noman’sland）当QRS波的额面平均电轴位于-90°~-180°区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反无人区电轴23-

23无人区电轴24-

24无人区电轴的目测方法当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区分为两个区域：①电轴：-90°-150°ECG:SⅠSⅡSⅢ②电轴：-150°-180°ECG:SⅠRⅡSⅢ额面电轴25-

25无人区电轴的意义宽QRS波心动过速:10％的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100%无人区电轴26-

26三、QRS波的负向同向性27-

27定义：是指QRS波极向均为正向或负向分为正向同向性和负向同向性胸导联同向性和标准导联同向性QRS波的同向性28-

28QRS波的同向性胸前导联①正向同向性：VT：敏感性：60％~70％SVT：A-WPW②负向同向性:VT诊断的特异性和敏感性均为100％室速/顺向型AVRT(左后)室速29-

29QRS波的同向性30-

30胸前导联负向同向性QRS波的同向性31-

3132-

32胸前导联正向同向性QRS波的同向性33-

33四、aVR导联的鉴别作用34-

3435-

35aVR导联的鉴别作用36-

36VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速2008年Vereckei鉴别流程37-

37室上速？室速?AVR单导联鉴别诊断流程38-

38室速！AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联起始宽q39-

39室速！1.aVR导联起始宽q①AVR单导联鉴别诊断流程40-

40室速！1.aVR导联起始宽q2.无人区电轴②①AVR单导联鉴别诊断流程41-

41室速！1.aVR导联起始宽q2.无人区电轴3.类RBBB图形V6导联R/S<1②①③AVR单导联鉴别诊断流程42-

42室速！1.aVR导联起始宽q2.无人区电轴3.类RBBB图形V6导联R/S<1②①③—LV近心尖部室速43-

43室上速？室速?AVR单导联鉴别诊断流程44-

44AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联q>40ms45-

45AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联q>40ms2.无人区电轴46-

46AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联q>40ms2.无人区电轴3.室房分离47-

47AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联q>40ms2.无人区电轴3.室房分离—室速48-

48AVR单导联鉴别诊断流程室上速？室速？49-

49AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联r>40ms50-

50AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联r>40ms2.胸前导联QRS波负向同向性51-

51AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联r>40ms2.胸前导联QRS波负向同向性—室速52-

521.aVR导联起始降支可见顿挫2.先慢后快—室速可能性大AVR单导联鉴别诊断流程53-

53室上速？室速?AVR单导联鉴别诊断流程54-

54AVR单导联鉴别诊断流程aVR导联不符合室速，可能室上速55-

55AVR单导联鉴别诊断流程56-

56该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理诊断的准确率为91.5%对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada4步法AVR单导联鉴别诊断流程57-

57AVR单导联鉴别诊断流程58-

58需要仔细鉴别的方法59-

59一、QRS波形态60-

60如QRS波呈RBBB图型：V1导联①rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传②R,Rs”或R时限>30ms：VT“丑征”（uglysign）1990-Moulton提出丑征RBBBQRS波形态61-

61QRS波形态如QRS波呈RBBB图型：V6导联:①R/S>1,呈“qRs、Rs、RSSVT伴差异性传导②R/S<1VTSVT伴RBBBVT62-

62正常传导室上速伴差传室速QRS波形态RBBB63-

63室上速伴RBBB类RBBB图形室速QRS波形态64-

64如QRS波呈LBBB图型：V1导联①rS，QS,r波较窄，s波无顿挫SVT伴差传②r波时限>30ms,s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点>60msVTQRS波形态65-

65如QRS波呈LBBB图型：V6导联①起始“q”波应消失,形成“RR’”或单形性R波SVT伴差传②起始有Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形态VTQRS波形态66-

66正常传导室上速伴差传室速QRS波形态67-

67QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VTQRS波形态IIV168-

68房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞WCT时频率较窄QRS波心动过速的频率慢，其RR间期大约相差25－40ms。腺苷可终止QRS波形态69-

69Coumel定律心脏电生理检查70-

70V1IIQRS波形态71-

71当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。少见情况下，如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。QRS波形态72-

7273-

7374-

74短阵室速伴室早75-

75二、QRS波时限76-

76正常QRS波时限成人：80～110ms通过间隔的时间:40～50msQRS波时限77-

77QRS波时限≤140ms：①室上速伴差异性传导②左室特发性室速：QRS波时限>140ms①室速②心肌内传导障碍的室上速QRS波时限宽QRS波呈RBBB图形时78-

78QRS波时限120~160ms之间①室上速伴差异性传②特发性室速：RVOT当QRS波时限>160ms,见于①室速②室上速伴心肌严重的室内传导障碍QRS波时限宽QRS波呈LBBB图形时79-

79Akhtar提出具体诊断VT的标准：右束支阻滞：QRS>140ms左束支阻滞：QRS>160msQRS波时限大于200ms，绝大多数为VT特发性室速QRS波时限：120~140msQRS波时限80-

80三、RR间期规则性81-

81RR间期的规则性RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速RR间期基本规则，相差小于40ms：室速RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征并发房颤RR间期规则性82-

82四、宽QRS波心动过速鉴别流程83-

83宽QRS波心动过速鉴别流程很多，例如：宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程C1.QRS宽度>140ms2.电轴左偏；3.QRS图形特征V1呈RS或RSr’，V6呈QR或QS形4.房室分离、心室夺获Wellens标准：84-

84否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT`是是是是否否否V1-V6Brugada四步法85-

852007年Vereckei提出发表在EuropenHeartJournal2007；28：方案：第一步：是否存在房室分离第二步：aVR导联初始是否大R波，R形或RS形为室速，qR形不能诊断室速第三步：不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速第四步：Vi/Vt≤1为室速（aVR导联）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程86-

86宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-9887-

87局限性：1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。2.不适合：束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT等。3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值。如前间隔心梗，Vi值减小，心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程88-

88心脏电生理检查89-

89上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速但有两种情况不适合1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别2.分支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别心脏电生理检查90-

90心脏电生理检查室速脏电生理检查的特征：1.室房无逆传2.心室刺激诱发和终止3.心室拖带4.心房刺激不能诱发和终止，心房不易拖带91-

91起搏源于瓣环下部的室速与相同部位显性预激的12导联心电图图形相似：1.室房分离2.室上性融合波否则则需要心脏电生理检查心脏电生理检查92-

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98男，72岁，阵发性心悸10余年，突发突止，3天前再次发作，外院记录心电图99-

99IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5诊断？100-

100IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V51.电轴？2.aVR导联-R3.CRBBB，V5导联，R/S<1101-

101心内电图证实为左侧旁路102-

102103-

103室上速伴预激基底部室速窦律有无预激可以有无窦律时心房快速刺激QRS波增宽有（差传或预激）无WCT与室早形态相似无有心动过速发作时腺苷作用终止不能终止室上速伴预激与起源基底部室速心脏电生理检查心动过速发作时呈1:1逆传时应从以下几点鉴别心室拖带可以拖带可以拖带心房拖带可以拖带不能拖带104-

104Mahaim束参与的房室折返性心动过速1.LBBB2.电轴左偏室上速伴预激与起源基底部室速心脏电生理检查105-

105患者，女，52岁，阵发性心悸3年106-

106患者，女，52岁，阵发性心悸3年，术中窦性心律107-

107患者，女，52岁，阵发性心悸3年，术中心动过速108-

108术中心动过速时心内电图109-

109110-

110AHV111-

111AHV112-

112？AHV113-

113114-

114房束旁路短房室旁路长房室旁路结束旁路结室旁路束室旁路房室结右束支三尖瓣环115-

115Mahaim束参与的房室折返性心动过速1.LBBB2.电轴左偏室上速伴预激与起源基底部室速心脏电生理检查116-

116束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者由右束支传出，表现LBBB，类SVT伴差传束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速心脏电生理检查117-

117表现为窄QRS波的室速：≤140ms（1）间隔起源的室速（2）心室激动很快穿入希浦系统<1%心脏电生理检查118-

118QRS波时限可以小120msVT?SVT?119-

119120-

120RBBB+电轴左偏121-

121表现为窄QRS波的室速：≤140ms（1）间隔起源的室速（2）心室激动很快穿入希浦系统<1%其他122-

122QRS波时限左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms123-

123aVR导联的鉴别诊断价值左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms124-

124小结重视病史，重视对药物治疗的反应食道电图有助于临床诊断重视心电图的几项100％效应房室分离：100％室速无人区电轴：100％室速胸前导联负向同向性：100％室速其他重要指标aVR导联的QRS波形态Vi/Vt值QRS波形态125-

125小结心脏电生理检查适于鉴别1.基地部室速与预激性心动过速2.起源间隔部室速（窄）3.Mahaim纤维参与心动过速4.束支折返性室速与室上速伴差异性传导鉴别方法：1.VA逆传顺序：分离——室速2.心房拖带、心室拖带3.前传A-H—V传导的变化126-

126谢谢127-