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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断纳志英定义QRS波时间＞0.12s的心动过速称为宽QRS波心动速（wideQRStachycardia）。由于该心动过速包括不同的类型，且不同类型心动过速的危害性和处理方法很大不同，因此宽QRS波心动过速的鉴别诊断具有重要的临床意义。宽QRS波心动过速的主要类型室性心动过速（室速）室上性心动过速（室上速）伴心室内差异性传导室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传（见图4-1-31）经房室旁路前传的房室折返性心动过速临床上，宽QRS波心动过速最常见的类型是室速,约占宽QRS波心动过速
2、的70%～80%,其次是室上速伴心室内差异性传导。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要的是了解提示室速的某些心电图特征。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法房室分离、心室夺获和室性融合波三种心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心室频率快于心房频率,可明确诊断为室速。需要时注意的是,房室分离现象在室速时的出现率仅20%～50%,因此,未发现房室分离不能排除室速（见图4-1-11）。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法QRS波的宽度一般QRS波越宽,室速的可能性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心动过速
3、,其QRS波时间>140ms,或呈左束支阻滞型的心动过速,其QRS波时间>160ms,高度提示为室速。但少数情况下,室速的QRS波也可以不很宽(120～140ms),例如左室特发性室速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法额面QRS电轴如果心动过速时QRS波额面电轴位于-90º～+180º(极度右偏),绝大多数情况下是室速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法胸导联QRS波的同向性心动过速时,胸导联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS波的同向性(precordialconcordance)（见图4-1-30）。如果胸导联QRS波
4、呈负向同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排除以左侧房室旁路前传的心动过速。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法节律的规整性对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速的频率>200次/分,首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法节律的规整性对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速的频率>200次/分,
5、首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法Brugada分步诊断法Brugada方法主要用于鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导,是近年来应用较广的鉴别方法之一。其流程图见（4-1-32）。应用Brugada分步诊断鉴别法应用Brugada分步诊断法应注意以下几点:胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。如有RS波存在,则应注意RS时限(指R
6、波起点至S波最低点的间距)。胸导联V1(或V2)及V6提示为室速的形态征有:①右束支阻滞型:（见图4-1-33）V1(或V2)呈单向R波,或呈RS或QR波;V6呈QR或QS波,或R/S<1;②左束支阻滞型:（见图4-1-34）V1(或V2)的R波时限>30ms,或RS时限>70ms;有Q波,V6呈QR或QS型。宽QRS波心动过速的一般鉴别方法需要注意的是,宽QRS波心动过速鉴别诊断所描述的束支阻滞形态主要是根据V1导联QRS波图形分为右束支阻滞型(正向波为主)和左束支阻滞型(负向波为主),并不完会等同于窦性心律时的束支阻滞形态。室上速伴心室内差导性传导（见图4-
7、1-35）或室上速伴原来存在束支阻滞（见图4-1-36）,常呈现典型的右束支或左束支阻滞图形。(三)特发性室性心动过速在对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断时,准确识别出特发性室性心动过速(idiopathicventriculartachycardia)非常重要。这类室速具有特征性的心电图表现,还可以通过射频消融术进行根治。特发性室性心动过速右室流出道室性心动过速这是最常见的一类特发性室速。其心电图表现为（见图4-1-37）;①胸导联QRS波呈现左束支阻滞形态;②下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高振幅R波。特发性室性心动过速左室特发性心动过速通常指源于左心室间隔面的左后分
8、支分布区域的心动过速。其
