宽QRS波型心动过速的鉴别诊断PPT课件

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1、宽QRS波型心动过速的鉴别诊断11、宽QRS波型心动过速的主要特征：宽QRS波型心动过速（QRS≥0.12s）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波型心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。22、宽QRS波动心动过速的发生机制:宽QRS波型心动过速可见于室性心动过速和伴有以下情况之一的室上性心动过速:束支传导阻滞;频率依赖性(3相)束支

2、传导阻滞;顺向型房室折返性心动过速伴原有的或心动过速依赖性束支传导阻滞;逆向型房室折返性心动过速(折返活动经旁道前传,经希氏束、房室结逆传);经Mahaim纤维前传的房室折返性心动过速，因该旁道绝大多数在右侧，故发作时呈左束支传导阻滞型心动过速，现称房束旁道伴发的逆向型房室折返性心动过速；药物或电解质紊乱等因素引起QRS波增宽等．3宽QRS波型可由６种不同的机制(图1)引起：各种室上性心动过速(窦性、房性、房扑、房颤、房室结折返性心动过速等)伴原有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞；顺向型房室折返性心动过速(经房室结前传)伴原有的或频率依赖性

3、功能性束支传导阻滞；室上性心动过速经旁道前传；逆向型房室折返性心动过速(经旁道前传与经房室结逆传)；房室折返性心动过速(经右侧Mahaim纤维)前传与经希氏束或另一旁道逆传；室性心动过速．4图1、宽QRS波型心动过速的6种机制5图2、心动过速时食管导联显示心房扑动波6颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经，可增加房室结阻滞，从而显露心房激动波。但本法不宜用于颈动脉狭窄、有过脑血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁心肌梗死等患者。有时，在应用洋地黄后再做颈动脉窦按摩，可提高转复室上心动过速的效能。如按摩后无效，则可能是技术不当或迷走神经张力低或交感

4、神经张力高，或表示无反应。故颈动脉窦按摩未能转复心律，对室上速或室速的鉴别没有意义。7图3、室速（1）与室上性心动过速伴室内差异性传导（2）的QRS波群形态特点8如何应用Brugada4步法来鉴别诊断宽QRS波型心动过速？Brugada4步法是从体表心电图鉴别诊断宽QRS波型心动过速的最常用方法之一，其具体步骤如下图4所示：9图4、宽QRS波型心动过速的鉴别诊断（Brugada4步法）10图４、宽QRS波型心动过速的鉴别诊断（Brugada4步法）注：图中第4步V1、V2和V6符合室速图形是指：QRS呈右束支阻支阻滞图形时，V1和（或）V

5、2呈R、qR、或Rs，而V6呈QS或R/S<1.0;QRS呈左束支阻滞图形时，V1和（或）V2R波宽度〉30ms,或R-S间期〉60ms,而V6呈QR或QS。上述Brugada4步法自1991年提出以来，经过多年临床实践，据报道对宽QRS波型心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性均达95%以上，对室上性伴束传导阻滞仍有很高的诊断准确性（假阳性率仅为1.4%），但不适合于经房室旁道前传的室上性心动过速。11室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别逆向型AVRT系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽QRS波型心动

6、过速，需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如下图５所示：12图５、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查13图６、室性心动过速注：特征为：QRS波增宽，电轴左偏，V1呈单向R波，V1~V6均呈R波。14心内电心理检查对确诊室性心动过速的特殊意义患宽QRS波型心动过速的少数患者，通过心电图加食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查．图７显示来自不同的宽QRS波型心动过速患者的腔内希氏束电图(HBE)与高位右房(HRA)及体表导联同步记录，两例患者心动过速

7、发作时均呈左束支阻滞型，但第１例V波前均有H波，且H-V间期正常，故为室上性心动过速；第２例先出现V波(心室先激动)，激动向上逆传形成H波与A波，即呈1:1室房逆传，故为室性心动过速．15图７、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查16体表心电图诊断室心动过速的不足之处：单凭心电图特征诊断室速有一定的局限性，如下表１所示：17表１、心电图征象诊断室速的若干局限性18图８、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）19左束支传导阻滞型室速：出现本型室速时,应疑及致心律失常性右室心肌病,此为一种特殊类型心肌病.由于室速起源于右室,故呈

8、左束支传导阻滞型.反复发作室速的患者,有时QRS波形态可有改变;窦性心律时少数患者可在QRS波终末部分出现E波(epsilon波),此为延迟电位的一种表现.必须注意,左束支传导阻