宽QRS波心动过速

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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间>120ms，频率>100次/min的心动过速。室上性心动过速（SVT）是激动起源及传导径路不局限于心室的心动过速。室性心动过速（VT）是限于心室内激动及传导的心动过速。　　1宽QRS心动过速的原因   1.1室性心动过速为最常见原因，占70%～80%左右。1.2室上性心动过速伴发症（1）室内差异性传导;（2）束支主干传导阻滞;（3）旁道前传型预激征。   2室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导的鉴别诊断   2.1临床鉴别   2.1.1有无器质性心脏病史VT多见于器质性心

2、脏病者，若有心肌梗死史，则首先考虑VT。SVT多见于无器质性心脏病者。   2.1.2发作时血液动力学表现过去的观点认为血流动力学稳定者为SVT，不稳定者为VT，然而此观点有片面性，因为多数特发性VT血流动力学稳定，部分SVT伴室率过快及发作时间较长时可表现血流动力学不稳定。   2.1.3心动过速终止方式的鉴别心动过速终止方式的鉴别价值有限。   2.2心电图鉴别体表心电图操作简便，经济，仍是十分重要的鉴别手段，因此熟练掌握鉴别要点显得尤为重要。　　2.2.1SVT和VT心室率重叠大，无鉴别意义准确测量节律有一定意义，前者R-R间期互差<10m

3、s，后者R-R间期互差<30ms。   2.2.2额面电轴分析（1）右束支阻滞型伴任何电轴均无意义，因为SVT和VT可能性各为50%。（2）左束支阻滞型伴电轴右偏几乎均为VT。（3）“无人区”电轴（电轴-90°～±180°，Ⅰ、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心失向心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。　　2.3胸导联波形分析   2.3.1RS波的有无若V1～V6导联无RS波则VT特异性达100%，若有RS存在，RS间期>100ms则为VT。   2.3.2QRS波同向性诊断V1～V6导联QRS

4、波同向性诊断为VT，但应除外A型预激征（正向同向性）。   2.3.3V1和V6的QRS波形态（1）呈右束支阻滞型时，若出现下列特征，应考虑VT∶V1呈单向R波或双向的qR波;若呈RSR′型，振幅R>R′即左兔耳征;V1的R波宽度>30ms;V6R/S<1，即V6可呈rS，QS型。（2）呈左束支阻滞型时，若出现下列特征，应考虑VT∶V1起始r波宽钝，r波>30ms;V1呈rS型，rS间期>60ms;V6导出现Q波，呈qR，QS型。   2.3.4BrugadaP阶梯诊断法（1）V1～V6导联均无RS型QRS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR′

5、，R sr1 型），诊断为VT。特异性100%，敏感性21%。（2）任一胸导联呈RS时，且RS间期>100ms，诊断为VT。特异性98%，敏感性66%。（3）有房室分离者，诊断为VT。特异性98%，敏感性82%。（4）胸导联V1和V6QRS波同时具有VT形态特点，诊断为VT。特异性96.5%，敏感性98.7%。   上述四步诊断法中任何一步可明确VT，则可停止下一步分析，若每一步均否定VT，则诊断为SVT伴室内差异传导。   3室性心动过速与旁道前传型预激征的鉴别   出现以下情况，可排除旁道前传型预激，诊断为VT∶V4～V6QRS主波向下;V4

6、～V6QRS波呈qR型;“无人区”电轴;心动过速伴有房室分离。　　通过以上方法和步骤最终仍不能肯定诊断时，则诊断VT较为合理和安全，也应按VT进行治疗，切忌盲目使用洋地黄类及异搏定等药物。 1 诊断        八步法   1.1 心电图即时分析诊断   第一步 观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT符合率100%；－90－－＋180   第二步 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT符合率100%；   第三步 胸前导联V1V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT特异

7、性100%（敏感性21%）；   第四步 胸前导联V1V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时，RS间期＞100ms，诊断VT符合率98%（B级），可靠性极大（敏感性66%）；   第五步 室性融合波（B级）出现时，其诊断VT可靠性极大；   第六步 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT符合率98%（B级），可靠性极大（敏感性82%）；   第七步 近似左、右束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS＞70ms，RV1＞30ms，或V6导联呈QS型、QR型，诊断VT符合率98%，可靠性极大。近似右束支传导阻滞时，V1导联

8、呈R型、QR型、、RS型，一般无r波，若V1导联呈三相波，V6导联呈RS型，R/S＜1，诊断符合率98%，可靠性极大（敏感性98.7%）