痉、湿、暍病脉证治第二PPT课件

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金匮要略讲义痉、湿、暍病脉证治第二山东中医药大学吕翠霞1.

1概说关于“痉”字的校勘痉、湿、暍的概念痉病是以项背强急、口噤，甚至角弓反张的为临床特点的一种病证。湿病是由于阳气不足，湿邪等痹着肌肉关节所引起的以发热、身重、骨节疼痛为主要临床表现的一种疾病。暍病是夏季感受暑邪，而以发热，自汗，烦渴，尿赤，少气，脉虚为主要临床表现的一种疾病。2.

2一、痉病3.

3太阳病，发汗太多，因致痉。(四)夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。(五)疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。(六)4.

4痉病的病因病机提要：此三条论述痉病的内因（1）三者病不同，皆因汗下伤津动液，筋脉失养致病。（2）痉病因伤津劫液过多为内伤痉病，与外感痉病不同，5.

5病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。(若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇)。(九)6.

6恶寒，颈项强急——邪在太阳肌表卒口噤，背反张，独头动摇——邪热伤津，筋脉强急身热足寒，时头热，面赤，目赤——邪郁化热——外邪侵袭，传入阳明，伤津化燥动风，筋脉挛急7.

7[讨论]痉病的范围：狭义：外感热病引起，如流脑、乙脑、小儿惊风广义：不论外感内伤，凡见角弓反张、抽搐者，均为痉病。如诸热病、杂病、妇人产后初生儿、破伤风、羊痫风等病痉病的病因病机：《内经》：诸痉项强，皆属于湿（湿风，湿热）仲景：外感风寒，内伤津液（误治，下汗、疮汗）现代：热极生风、痰浊、瘀血痉病的常见证状：一般症状：项背强急，口噤，角弓反张，抽搐少见症状：头摇身摆，咬牙齿，磨牙，颤动，异舌，眼睑动，手足蠕动，手舞足动8.

8夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。(九)9.

9痉病主脉提要：本条论述痉病的主脉。夫痉脉，按之紧如弦。——紧：状如转索，紧张有力。弦：如张弓弦。紧如弦，《玉函经》《脉经》皆为“而”，而如互通。紧如弦即紧急弦劲有力，重按不减。直上下行——自寸至尺皆见此脉。病机：热邪伤阴，筋脉强急痉挛。10.

10小结主证——颈项强急,卒口噤,背反张。主脉——弦而紧,直上下行。11.

11太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。(一)夫太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。(二)12.

12提要：上两条论述外感痉病的分类及鉴别要点。一般临床表现——刚痉证见发热恶寒、无汗等太阳伤寒表实证，柔痉证见发热恶风、汗出等太阳中风表虚证。必备特征性表现——“痉”——必有项背强直，口噤不开等。省文法，以“痉”字概括。13.

13太阳病，其证备，身体强，??然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。(十一)分型施治——柔痉14.

14太阳病，其证备身体强，??然——外因为外邪袭表，内因有体内津液不足脉反沉迟营卫不利，筋脉失养解肌祛邪，润燥缓急此为“痉”栝楼桂枝汤主之栝楼根（花粉）——清热生津，润澡缓急桂枝汤——解肌祛邪，调和营卫15.

15太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。(六)分型施治——欲作刚痉的证治16.

16反少气上冲胸——津液不足，津伤不能养筋，筋脉强急/邪气不能外达下行，郁于胸中，气机不利，逆而上冲——寒邪阻于太阳经脉，筋脉挛急——发汗散寒，升津缓急——葛根汤17.

17葛根——《本经》“甘平无毒，治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”柯琴在《伤寒来苏集》中述“葛根味甘辛凉，能起阴气而升津液，滋筋而舒其牵引”，具有升发之力，能通经隧，透表，解肌祛热，升津缓急。麻黄，桂枝，生姜——开泄腠理，发汗散寒，因寒邪束表较重故麻桂合用。芍药，甘草，大枣——养血和营，以缓拘急。用药注意：将息覆取微似汗。18.

18[临床活用]1.解在表之郁热痤疮：属风寒外袭，郁而化热，日久成毒，治以疏解太阳、阳明之邪，佐以凉血通络。2.舒筋因灭吐灵（胃复安）引起的副作用，凝视、斜颈、震颤抽搐（共15例全部治愈，其中12例单服本方）。另：面神经麻痹、荨麻疹、肩周炎、急性多发性眼睑疾患。19.

193.启因表证引起的窍闭感冒并发精神障碍1例，一女，一周前曾淋雨感冒发热，继发精神痴呆，表情冷漠，小便不能自控，舌红苔薄白脉浮紧，证属邪入太阳经脉，经气不舒，致清窍不利，用葛根汤十祛痰药，祛邪升津，开窍醒神，4剂见效，服用半月恢复正常。感冒后用寒凉药治疗后失音，服3剂好转，再3剂正常，证属感冒失治，过用寒凉，气机失宜。产后小便不通，一女产后4日感受风寒，后致小便点滴不通，苔白而腻，脉浮略数，辨为产后营卫不和，肺气失宣所致，以葛根汤加桔梗、车前子，5剂后愈。另：慢性副鼻窦炎20.

20问题(1)治疗柔痉之用括蒌桂枝汤，其命名为什么不是桂枝加括蒌根汤？意在突出栝楼滋养阴液，舒缓筋脉之重要，宜重用，二两~三两。(2)刚痉本为表实兼筋脉拘急，应用麻黄汤解表，加葛根命名为葛根麻黄汤，为什么命名为葛根汤？是防麻黄之大汗而已，且用法中示先煮麻黄、葛根二药，是去其过于辛散之性。21.

21痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。(十三)分型施治——阳明热盛致痉22.

22胸满——上一条文不同腹满？口噤、卧不着席、脚挛急、必齘齿——阳明热盛，津液耗伤，化燥动风，筋脉强急可与大承气汤急下泄阳明实热保存阴液含有针酌，慎用之义。痉为病23.

23小结阳明热盛致痉胸腹胀满，口噤——阳明热盛，津液耗伤卧不着席，脚挛急，齘齿—燥动风，筋脉挛急——急下泄热存阴——可与大承气汤24.

24小结刚痉——太阳病,无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语——葛根汤柔痉——发热恶寒，汗出，身体强、??然，脉反沉迟——栝蒌桂枝汤里热痉——胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿——大承气汤25.

25太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治(三)腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者痉。(八)痉病有灸疮，难治。(十)气血津液不足，邪气深入，津血已亏26.

26二、湿病27.

27湿家之为病，一身尽痛，发热，身色如熏黄也。(十五)28.

28湿病提要：本条论述湿病发黄的证候。湿家——一身尽痛，发热身色熏黄——湿邪久郁化热发黄——湿胜于热29.

29风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，此风气去湿气在，若去风湿者，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。(十八)风湿病的发汗方法30.

30归纳风湿相搏，一身尽疼痛＋湿邪难除值天阴雨不止正治——微微汗出——令阳气内蒸，营卫畅行而风湿俱去误治——汗大出——但风气去湿气在31.

31太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。(十四)32.

32外湿侵袭（太阳病）关节疼痛而烦——外湿（湿痹）脉沉细小便不利大便反快——但当利其小便通阳“通阳不在温，而在利小便”（叶天士）利湿“治湿不利小便非其治也”（李东垣）——若单纯外湿，祛风除湿邪为主，非单纯利小便所能治内外合邪——内湿33.

33湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦。其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。(十九)34.

34身疼发热、面黄而喘——外感寒湿，阳气被郁头痛鼻塞而烦，脉大——寒湿在上，气机不利。自能饮食，腹中和无病——里气和——病在头中寒湿——宣肺利气，散寒祛湿——纳药鼻中提要：本条论述寒湿在上的证治。湿家病35.

35湿家身烦疼，可与麻黄加术汤为宜，慎不可火攻之。(二十)寒湿在表的证治和禁忌36.

36证：湿家身烦疼:感受寒湿，卫阳被郁，营卫失和，经络不利(尚应见发热、恶寒、无汗等表实证)治：发汗散寒，温经止痛方：可与麻黄加术汤麻黄汤——发汗散寒，温通经脉止痛（麻黄汤麻黄3两）白术——其性偏守，祛除湿邪配伍：麻黄得术虽发汗而不致多汗，术得麻黄可并行表里之湿，下趋水道（喻嘉言）37.

37治疗禁忌：慎不可火攻之药后注意：覆取微似汗煎法注意：先煮是为了防其过于升散，另沫能令人烦，故去38.

38白术《本草经》：术主风寒湿痹与止汗。《别录》说：能除皮间风水结肿。仲景时代苍白术不分，直至南北朝《本经集注》才有苍白之别。因苍术去湿力较强，故现代一般用苍术代白术。39.

39慎不可火攻之火攻是指艾灸、温针、火熏等法，这是古代常用的发汗方法，治风寒尚可，但治寒湿就不适宜了。因为火攻法：一怕大汗淋漓，风去湿不去，病必不出。二怕火热内攻，与湿相合，湿热郁蒸，引起发黄、衄血之变。40.

40病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。(二十一)风湿在表的证治41.

41证：病者一身尽疼——风湿在表发热，日晡所剧——风与湿合，化热化燥，晡时助其燥热因：此病伤于汗出当风/或久伤取冷所致也机：风湿在表，有化热化燥之势治：轻清宣化，解表祛湿，得微汗而解方：麻杏苡甘汤麻黄、甘草——微发其汗杏仁——宣肺利气薏苡仁——祛湿除痹。本方为麻黄汤用薏仁易桂枝，变辛温为辛凉之剂42.

42[小知识]薏苡仁、钱匕薏苡仁：祛湿除痹本药甘淡微寒，淡渗利湿止痛，和麻黄相配变辛温为辛凉。《本经》“苡仁甘淡微寒，主风湿痹，筋脉拘挛，不可屈伸。”（另薏苡附子散）钱匕：使用较方寸匕晚，因其较方寸匕更小，大致是五铢钱形，形圆孔方，多用于较峻烈的方剂。如天雄散、瓜蒂散、蜀漆散.43.

43[方药特点]：1.发汗轻剂甘草量倍于麻黄2.用量均轻3.功用祛风除湿，利小便，发表宣肺，宣肺排脓，发汗[临床拓展思路]祛风除湿：风湿痹症，可酌加威灵仙、防己、苍术利小便：急性肾小球肾炎初起44.

44发汗：皮肤病1.治疗扁平疣；2.加荆芥、防风、当归、土茯苓治疗银屑病。该方用治皮肤病时应重用薏苡仁90g。发表宣肺：慢性气管炎急性发作属痰热郁肺证。肺痈早期加桃仁、冬瓜仁——宣肺排脓。急性副鼻窦炎。45.

45方证鉴别麻黄加术汤麻杏苡甘汤病因寒湿在表风湿在表疼痛身痛重着不能转侧身痛轻微不可屈伸发热较轻，无时间性较重，日晡加重症情表证较重表证较轻，有化热化燥趋势治法解表散寒，除湿止痛轻清宣化，祛风除湿方药麻黄三两、桂枝二两麻黄仅半两、无桂枝麻黄配桂枝是偏于温散配薏苡仁是偏于凉散46.

46风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。(十三)风湿兼气虚的证治47.

47风湿，脉浮身重——风湿在表脉浮，湿性重浊身重。汗出恶风——气虚，卫表不固——风湿，但表气已虚——益气除湿——防己黄芪汤防己、白术——除风湿甘草、生姜、大枣—调和营卫48.

48防己辛苦寒。泄湿除痹，通行经络，且可宣肺散风。临床常用木防己治疗风湿，汉防己治疗水气病水肿。49.

49【附】对肾脏有损害中药中国的关木通、广防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲，德国铁线莲状马兜铃，美洲的蛇根马兜铃，印度马兜铃，以上都是马兜铃科的植物，其成分皆含有马兜铃酸（AristolochicAcid,AA），对一些特殊体质的人，会导致肾功能的损害，在中国有人建议把这类肾病，称作“马兜铃酸肾病”。成药如龙胆泻肝丸、分清止淋丸、冠心苏合丸、耳聋丸、复方珍珠暗疮片、八正散、当归四逆汤、导赤散、甘露消毒丹、排石汤、小蓟饮子等含有木通，用时也要注意。50.

501998年比利时100人患马兜铃酸肾病，其中1/3已经做了肾移植。中国北京的××医院，在两年间收治了50例有服用含马兜铃酸的中药史的肾功能衰竭的病人，正在做血液透析。此外雷公藤、益母草、胖大海、山慈姑、马桑果、苍耳子、米壳、天麻、腊梅根、使君子等，在一些情况下，也会对肾脏有毒害，其中雷公藤引起的肾脏损害最多见。51.

51加减：兼有气喘加麻黄——宣肺平喘。兼胃中不和加芍药——通脾络，和胃解痉。《本经》“芍药，味苦平，主邪气，腹痛，除血痹，破坚及寒热、疝瘕，止痛，利小便。”兼气上冲者加桂枝——通心阳，平冲下气。兼下有陈寒者加细辛——温通经脉散沉寒痼冷服药护理：强调“坐被上”，“又以一被绕腰以下”，——助之以温，远之以寒，助宣散水湿。药后反应：温令微汗，差：病理性自汗与治疗性发汗之区别服后当如虫行皮中：卫阳振奋，湿从下行，风湿欲解。52.

52伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。(十四)风湿表阳虚的证治53.

53伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧——风、寒、湿合邪，影响营卫运行，经脉不利不呕不渴——不呕表明湿邪并未传里，不渴表明未郁而化热脉浮虚而涩——病在表而表阳已虚；涩为湿滞病机：风寒湿邪在表，表阳已虚治疗：温经助阳，祛风除湿方：桂枝附子汤主之重用桂枝四两——通阳，解表祛风附子三枚——温经助阳，散寒除湿止痛配生姜三两、大枣十二枚、甘草二两——和营卫54.

54若大便坚，小便自利者——里气调和，湿不在里；而服桂枝附子汤后，风邪已去，寒邪未尽此时风寒湿邪已较前减轻，故将原方用量减半55.

55风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。(十五)风湿表里阳气俱虚的证治56.

56骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧——风湿已由肌肉侵入关节，病情较上条严重汗出，恶风不欲去衣——表阳虚短气，小便不利，或身微肿——里阳虚——风寒湿盛，内外阳气皆虚——祛风散寒除湿，温助表里阳气——甘草附子汤甘草配附子——《二注》：君甘草，欲其缓也，和中之力短，恋药之用长也。附子、桂枝、白术并用——兼走表里，助阳祛风化湿57.

57医案高××得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利，时当初夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症？予曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，反而增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗！又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎！当遵仲景法处甘草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈，可见古人之法，用之得当，灵应若此，学者可不求诸古哉。（谢映庐.谢映庐医案.上海：上海科学技术出版社.1962：9）58.

58小结阳虚风湿附子的配伍意义表里风寒湿桂枝附子汤＋＋＋＋＋附子量最大，配桂枝温经助阳，祛风湿白术附子汤＋＋＋附子量最小，配白术祛表湿甘草附子汤＋＋＋＋＋附子配甘草缓急止痛附子配桂枝温经助阳，配白术祛风湿59.

59湿痹证治小结症状：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，小便不利，大便反快病机：风湿相搏，一身尽疼痛治法：但当利其小便治法：但微微似欲出汗，风湿俱去60.

60分类证治寒湿在头：纳药鼻中风湿表虚：益气散湿——防己黄芪汤表实湿病：解表散寒化湿——麻黄加术汤风湿化热：祛风渗湿清化——麻杏苡甘汤风湿兼阳虚：风邪重——桂枝附子汤表湿重——白术附子汤风湿表里阳气俱虚：——甘草附子汤61.

61太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。(二十五)暍病的脉证62.

62太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛——伤暑小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷——阳虚小有劳，身即热，口开——气虚前板齿燥——阴津内耗其脉弦细芤迟——夏月人身之阳以汗而外泄，人身之阴以热而内耗，阴阳两俱不足若发其汗，则恶寒甚——发汗伤阳气加温针，则发热甚——助暑邪，使发热加剧数下之，则淋甚——攻下伤阴63.

63三、暍病64.

64太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。(二十六)65.

65伤暑偏于热盛的证治身热而渴，汗出恶寒（心烦、气喘、尿赤、口舌干燥）（倦怠少气、脉虚）——太阳中热，偏于热盛，伤阴耗气——清热祛暑，益气生津——白虎加人参汤白虎汤清热祛暑加人参益气生津66.

66【验案选录】1.张锡纯医案，曾治一人患伤寒热入阳明之经，脉象有利兼硬，时作谵语，……与大剂白虎汤，俾分数次饮下，翌日视之热已见退，而脉搏转数，谵语更甚，乃恍然悟会，改投白虎加人参汤一大剂，尽剂而愈。盖白虎汤证其脉宜见滑象，脉有硬象即非滑矣，此中原有阴虚之象，是以加人参汤……。自治愈此案后，凡遇其人脉数或弦硬，或年过五旬，或者劳心劳力之余，或其人身形羸弱，即非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎时，皆宜加人参，此立脚于不败之地，战则必胜之师也。（《医学衷中参西录》214页）67.

67经方活用2.严重饥饿症陈氏以本方治疗严重饥饿症14例，均为女性，病程3个月～6年。临床表现为饥饿能食，伴心慌、气急、燥热、周身大汗，食后症状消失，片刻后症状再发，需反复进食，致体重迅速增加，大便频数，气虚无力。西医检查无异常。均与知母粳米各12ɡ，石膏30ɡ，甘草、红参各10ɡ。水煎分2次服。服本方6～30剂后全部治愈，平均服药11.4剂。患者服药后食量减少，体重下降，气虚症状缓解，均于1月内恢复正常生活和劳动。[陈定生，中医杂志，1989；30（5）：24]本症属胃热而气虚，胃热故饥饿能食，燥热；气虚则伴心慌、大汗，食后症减，便频无力等症。68.

68太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。(二十七)69.

69伤暑挟湿的证治因——此以夏月伤冷水水行皮中证——身热——郁遏阳气疼重——水湿脉微弱——暑湿治——去湿散水（攻所合）方——一物瓜蒂汤70.

70[医案举例]仲师于《金匮》出一物瓜蒂汤，历来注家，不知其效用。予治新北门永兴隆板箱店顾五郎亲试之。时甲子六月也，予甫临病者卧榻，病者默默不语，身重不能自转侧，诊其脉则微弱，证情略同太阳中暍，独多一呕吐，考其病因，始则饮高粱酒大醉，醉后口渴，继以井水浸香瓜五六枚，卒然晕倒。因念酒性外发，遏以凉水浸瓜，凉气内薄，湿乃并入肌腠。此与伤冷水水行皮中正复相似。予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚，煎汤进之，入口不吐。须臾尽一瓯，再索再进，病者即沉沉睡，遍身微汗。迨醒而诸恙悉愈矣。（曹颖甫著.顾瑞生点校.曹氏伤寒金匮发微.上海：上海科学技术出版社.1990：262）71.

71李东垣清暑益气汤东垣清暑益气汤，参芪归朮加草苍；升葛泽曲麦味合，青陈黄柏共成方。王孟英清暑益气汤清暑益气西洋参，竹叶知草荷梗珍；麦冬米斛连瓜翠，暑热伤津此方能。仲景所用暑热白虎加人参汤，寒湿用一物瓜蒂汤。与后世医家偏寒湿者用李东垣清暑益气汤，重在升阳益气除湿；偏暑热者，用王孟英清暑益气汤，重在益气养阴生津，同出一理。72.

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