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腰椎棘突间非融合技术的临床应用1
1目前，脊柱融合技术在治疗下腰痛和腰椎不稳方面取得了较好的疗效，融合率达90%以上。但有研究表明，其临床疗效并未达到期望值；而且坚强内固定和脊柱融合术存在加速邻近节段退变、内固定失败、术后假关节形成等并发症的可能近年来欧美国家提出了“动态稳定”的概念，即在脊柱固定同时最大程度地保留原有的运动功能，尽量保留部分有益椎体间运动和节段间负荷传递的稳定系统，减少手术对腰椎原有微环境的影响和破坏。腰椎棘突间非融合技术即为其中一种2
2经典手术方式稳定性破坏活动丧失减压融合ASD3
3融合术后的相邻节段退变融合固定后的相邻节段退变（ASD）目前受到广泛关注4
4近来，多项研究证实手术干预比保守治疗效果要好。但是，长期随访（5年以上）结果显示，远期疗效椎板减压＋融合与保守治疗无明显差异腰椎结构重建可活动的稳定腰椎功能重建可控制的运动总的来说就是动态稳定5
5目前临床上腰椎后路非融合技术常用的有(posteriordynamicstabilization,PDS)：（1）棘突间内固定撑开装置；（2）经椎弓根固定的动力稳定装置；（3）关节突关节置换术；6
6早在上个世纪，Knowles曾在腰椎棘突间植入圆柱形钢质金属塞来治疗腰椎管狭窄症，该设计理念是棘突间非融合技术的最早雏形。Minns器械是首个报道的棘突间柔性撑开器，它可降低关节突关节负荷和减小椎间盘内压。Wallis器械是Sénégas于上世纪80年代开发的非融合内固定系统。随着脊柱外科相关技术的不断发展，目前已研发出多种棘突间非融合器械，根据其设计可分为静态和动态系统两大类7
7动态系统是一种可压缩系统，主要在维持棘突间高度的同时保留一部分植入物的弹性，目前作为另一种设计理念现逐渐受到重视。动态系统主要包括Coflex器械和椎间辅助运动装置8
8Coflex适应症腰椎管狭窄症（SpinalStenosis）腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation）退行性腰椎间盘疾病（DDD）退行性脊柱滑脱（DegenerativeSpondylolisthesis）退行性脊柱侧弯（Scoliosis）关节突关节引起的下腰痛9
9它还有一个独特的适应症：作为一种填充“过渡地带（从僵硬融合节段向活动非融合节段）”的方法，用于器械内固定融合的邻近节段棘突间的内固定。手术操作中可以允许包括部分椎板切除、椎间关节切除、椎间孔扩大，以及黄韧带、棘间和棘上韧带切除在内的减压术，维持或者恢复后柱功能10
10手术禁忌症L5-S1（相对禁忌症）3个节段及以上病变严重骨质疏松严重失稳（2度以上滑脱）棘突过短或者缺失11
11临床资料本组15例，男10例,女5例;年龄42～75岁，平均58.4岁。腰椎管狭窄症患者6例,腰椎间盘突出症患者4例,腰椎管狭窄同时伴有腰椎间盘突出症患者5例12
12手术体位患者俯卧于手术架,避免需要手术操作的节段过度前凸。中立位,这样有利于手术减压和棘突间的合适牵伸。13
13外观上看需要手术节段皮肤平整，无凹陷，达到平背状态。C臂机透视见椎间隙高度无丢失的患者，要求椎间关节突关节无错位，椎间孔高度恢复。椎间隙高度丢失的患者，要求手术节段终板平行。14
14准备工作行正中切口自棘突旁开0.5－1cm切开腰背筋膜，锐性分离棘旁肌肉，保留完整的棘上韧带15
15棘上韧带的保留保留棘上韧带为一宽条，从棘突上剥离16
16棘间韧带的处理从椎板上剥离椎旁肌肉,保留关节囊.切除棘间韧带,棘突边的骨赘也要切除,因为它可能阻挡棘突间假体的植入.切除棘间韧带时，注意保护棘突17
17微创减压切除黄韧带然后进行微创减压,解除各处对神经根的压迫18
18微创减压方法建议19
19假体植入正确的植入深度是:离硬脊膜2—5mm后，球头的探针能在该间隙自由通过。若植入不到标准位置，可再对椎板表面进行处理，或者略微加大槌击时的力量。20
20咬紧两翼如果两翼与骨的接触面不够多的话，可略微咬紧两翼，以达到更好的稳定性。21
21棘上韧带的处理重新缝合棘上韧带也可将筋膜和棘上韧带一并缝合22
22双节段植入若实行双节段减压，植入物必须相应调整合适的植入深度，避免上下两翼的重叠。23
23典型病例1男性，66岁，L4／5、L5／S1椎间盘突出，L4／5椎间孔狭窄，椎间隙后缘高度明显下降。保守治疗无效（包括神经根封闭治疗），手术采用L4／5、L5／S1左侧髓核摘除，L4／5植入8mm的Coflex。术后6月随访：下腰痛及下肢放射痛消失，ODI及JOA评分均较术前明显改善，椎间孔高度及椎间隙高度恢复24
24典型病例125
25典型病例2女性，65岁，L4／5Ⅰ度滑脱、L3／4椎管狭窄合并失稳，保守治疗无效。手术采用L3／4、L4／5进行双侧减压，在L3／4棘突间植入8mm的Coflex，L4／5植入微动棒。术后6月回访：下腰痛及下肢放射痛消失，L3／4、L4／5节段动态表现良好26
26典型病例227
27病例328
28保持椎间隙后缘及椎间孔的分离;缓冲轴向的应力;顶点靠近脊柱旋转中心增加接触面,减少后突可用于缝合棘上韧带伸直位时受压,缓冲轴向的应力钛合金材质，疲劳试验达到1000万次控制旋转,维持脊柱轴线排列;防止后突29
29我们认为应用腰椎棘突间非融合技术取得满意临床结果的关键是确立每个腰椎棘突间内固定系统的最佳适应证、准确鉴别下腰痛和腰椎不稳的致痛原因、选择最合适的棘突间非融合器械进行个体化治疗，以上问题均需深入的研究。随着腰椎棘突间内固定技术日趋成熟，腰椎退变性疾病的治疗将进一步发展！我们的观点30
30Thanksforyourattention!31
312022/10/1932.
