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用机械通气的慢性阻塞性肺病患者 测定的与预测的静息能量消耗之比较及临床应用分析第一页，共四十五页。
1分解代谢增加合成代谢降低免疫功能缺陷应激摄入能量不足营养不良和脱机困难机械通气的COPD患者第二页，共四十五页。
2营养过低指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍,肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位第三页，共四十五页。
3营养过高指每天供给病人的总能量高于静息能量消耗的1.5倍严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎消耗更多的氧气，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭加重循环系统负担，导致心功能不全第四页，共四十五页。
4实验目的1.研究机械通气的慢性阻塞性肺病(COPD)患者的能量代谢特点2.比较间接测热法测定与Harris-Benedict公式预测的静息能量消耗(REE)的差异3.分析低能量的营养支持是否能改善患者蛋白质营养状况第五页，共四十五页。
5实验对象四川大学华西医院RICU对象：33名机械通气COPD患者男性20，女性13平均年龄为74.8±74.8岁(范围51-90岁)第六页，共四十五页。
6入选标准慢性阻塞性肺病诊断明确（全球慢性阻塞性肺疾病指南）机械通气超过7天可耐受全部或部分肠道营养支持第七页，共四十五页。
7排除标准肺结核、支气管哮喘、气胸、糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、严重的肝或肾功能障碍，高血压，神经肌肉疾病第八页，共四十五页。
8排除标准血流动力学不稳定:初始用药，调整剂量,和取消影响肌肉收缩的药物(儿茶酚胺和茶碱)REE后2小时内测量呼吸系统不稳定:脉搏氧饱和度<90%,在2小时内修改通气设置，换气过度的迹象(呼吸速率>35/分钟)，正压通气时表现呼吸减弱碳酸氢根变化:输入碳酸氢盐,肠、肾的丢失(腹泻、输尿管乙状结肠吻合术、乙酰唑胺),体外循环透析静脉输入碳水化合物：>15千卡/公斤·d(即5000毫升5%的葡萄糖/d)在呼吸循环漏气(雾化吸入药物、行一氧化氮或氦氧混合气和气管气体吹气),或胸腔引流可见的气体体内积累中间代谢产物(如丙酮酸、乳酸等),酮症酸中毒或酒精中毒。第九页，共四十五页。
9REE的测量和计算静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)是指机体处于静息状态，没有活动时的全天24h能量消耗，也就是指空腹，温度在20~25℃，安静平卧或静坐30min后的能量代谢，反映全天的能量代谢情况。确定REE主要有两种方法，即计算和测定。第十页，共四十五页。
10间接测热法IC间接测热法通过分析呼吸中的气体来计算静息能量消耗（REE），是目前应用较广、准确率高的一种测定能量消耗的方法，一直以来都作为能量测定的金标准。第十一页，共四十五页。
11间接测热法IC静息能量测定的基本原理：代谢车由红外线CO2分析器、氧化锆氧气分析器、微型计算机及分析软件、波形分析器和气体采样装置组成。第十二页，共四十五页。
12间接测热法IC测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓度以及潮气量，根据吸入气和呼出气中O2和CO2浓度差以及潮气量，计算出氧气消耗量与二氧化碳产生量，并根据简易Weir公式计算REE。第十三页，共四十五页。
13代谢车设置和测量要求代谢车预热30分钟。测量前进行气体和流量定标。其他要求如下:a）测量REE前为避免自主活动的影响，要求病人在仰卧位休息(在床上)超过30分钟b)患者间歇性营养，需禁食约12小时c)患者接受持续营养,要求营养的成分和比例保持稳定至少12小时。d)如果操作过程中出现疼痛，测量推迟1小时。第十四页，共四十五页。
14代谢车设置和测量要求e)避免测量时的常规护理和其他健康保健活动f)测量时的氧浓度应保持不变g)如果需要更改呼吸机的设置，测量应推迟90分钟h)保证测量准确性的必要条件：每分钟呼吸率低于35和脉搏血氧饱和度>90%i)最重要的需求之一是代谢车系统必须在稳定状态以保证可靠的VO2及VCO2第十五页，共四十五页。
15间接测热法IC持续实验7天。第1天和第7天的REEm是通过IC测量得到的，测试时间是8:30am-11am。计算REE、RQ、脂类的能量代谢(MLip),及碳水化合物的能量代谢(MCHO)。REE=3.941×VO2+1.106×VCO2 RQ=VCO2/VO2MCHO=4.12xVO2-2.91×VCO2 MLip=1.81×(VO2-VCO2)第十六页，共四十五页。
16间接测热法IC能量代谢测试系统(简称代谢车)测定仪器：由美国MedicalGraphics公司ultimaPFX(SN：218000305，型号：790705-205)第十七页，共四十五页。
17REE的测量和计算在临床,总能量需求往往是估计基于REE预测方程,其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一个。然而,这个方程是不准确的估计REE的个人,特别是在机械通气的重症病人。第十八页，共四十五页。
18Harris-Benedict(H-B)公式预测法Broca公式男性：BWs（标准体质量）=H(cm)-105女性：BWs（标准体质量）=H(cm)-100第十九页，共四十五页。
19Harris-Benedict(H-B)公式预测法REE(REEH-B)校正系数乘以1.2和1.5男:REE(千卡)=66.47+13.75×BW(公斤)+5.0×H(cm)-6.76×年龄(y)女:REE(千卡)=655.51+9.56×W(公斤)+1.85XH(cm)-4.68×年龄(y)第二十页，共四十五页。
20实验方法病人被随机分为：常规能量(En-gen组)：90%-130%REEm低能量(En-low组)：50%-90%REEm肠内营养支持百分比是:脂肪20%-30%,碳水化合物55%-60%,蛋白质12%-18%如果从肠内营养支持不能满足能量要求,可使用肠外营支持，但脂肪的比例<40%。第二十一页，共四十五页。
21监测指标营养支持的效果的评价(D1,D7)血浆白蛋白(Alb)转铁蛋白(Tf)前白蛋白(PA)血红蛋白(Hb)总淋巴细胞计数(TLC)第二十二页，共四十五页。
22监测指标计算APACHEⅡ评分(D1,D7)动脉血液pH值心率呼吸率体温(T)平均动脉压(MAP)动脉氧压力(PaO2)血清K+Na+肌酐血细胞比容第二十三页，共四十五页。
23第二十四页，共四十五页。
24统计分析数据被表示为mean±SD平均数±标准差,采用SPSS13.0进行分析。配对t检验是用来比较的配对样本,t检验用于比较两组之间的手段,chisquare测试是用于比较非配对样本。Pearson相关和Spearman秩相关用于相关分析。第二十五页，共四十五页。
25REEm和APACHEII评分,MLip,MCHO之间的相关性分析第二十六页，共四十五页。
26REEm和APACHEII评分,MLip,MCHO之间的相关性分析在男性组,女性组,全组，REEm和APACHEII评分之间呈极显著正相关(p<0.05或p<0.01)。在男性组和全组,REEm与MLip呈显著正相关(p<0.05),在男性组,女性组,全组，REEm和MCHO没有任何明显的线性相关性(p>0.05)(见表5)。第二十七页，共四十五页。
27实验结果受试者的一般信息总计33例机械通气COPD患者接受第一次IC测量,只有27例(12男15女)完成了7天的营养支持和接受第二次IC测量(在研究期间1男2女死亡，3男退出了机械通气)取得了60(27×2+1+2+3)组REEm在27例患者中,11例给予En-gen治疗和16En-low治疗。第二十八页，共四十五页。
28比较REEm与REEH-B及其校正值第二十九页，共四十五页。
29比较REEm与REEH-B及其校正值在全组、男性组和女性组(p<0.01)，REEm显著高于REEH-B组,REEH-B×1.2组。REEm和REEH-B×1.5没有显著差异的。只有在女性组REEm明显低于REEH-B×1.5组，(p<0.05)(表2)。如果系数从1.5改变到1.4,那在女性组REEm和REEH-B没有显著差异(平均REEH-B×1.4=1571±99千卡/d,p=0.357）第三十页，共四十五页。
30Wilcoxon分层测试进行两两比较REEH-B、REEH-B×1.2,和REEH-B×1.5（在女性为1.4)三种方法的准确率在男性组,女性组及全组有明显差异(见表3)综合“高估组”和“低估组”作为“不准确组”数据,通过chisqaure对比测试与“准确组”相比较。它表明,REEH-B×1.2和REEH-B×1.5（在女性x1.4)(p>0.05)之间没有显著差异(见表4)。第三十一页，共四十五页。
31第三十二页，共四十五页。
32第三十三页，共四十五页。
33COPD患者在机械通气的营养支持的效果1.营养支持前后通过配对t检验对REEm进行比较：没有显著差异的（见表6）第三十四页，共四十五页。
34COPD患者在机械通气的营养支持的效果2.在En-gen组和En-low组的Hb、TLC、Alb、Tf、和PA值在治疗前后没有显著差异。3.在En-gen和En-low组，治疗后TLC显著增加。4.在En-low组营养支持治疗后，Tf和PA后显著增加，而在En-gen组Tf和PA没有显著变化。5.在两组中的Alb没有显著变化(见表7)。第三十五页，共四十五页。
35第三十六页，共四十五页。
36在计算COPD患者机械通气的能源需求时IC和H-B的应用REEm大约是45.0%(49.1%的男性,36.8%的女性)高于REEH-B,表明机械通气的COPD患者在高代谢状态只有6例患者的REEH-B的准确性是在REEm±10%REEH-B×1.2仍明显低于在这些病人的REEm在男性组REEH-B×1.5和女性组REEH-BX1.4接近REEm第三十七页，共四十五页。
37第三十八页，共四十五页。
38REEH-B×1.5(标准体重)的男性,和REEH-B×1.4(标准体重)的女性用来估计机械通气的COPD患者的能量要求是恰当的。第三十九页，共四十五页。
39COPD患者机械通气能量代谢的特点及影响因素这项研究中,我们只选择了评分系统的APS与REEm的关系进行研究REEm与急性生理评分有显著的线性相关性当用H-B方程预测这些患者的REE时，据于APS的校正系数可能更准确地估计能量需求第四十页，共四十五页。
40不同的能量支持治疗方案的临床疗效普通能量组接受90%-130%的REEm低能量组为50%-90%的REEm营养支持后,两组的TLC水平都有显著增加低能量组的Tf和PA显著增加，但普通组没有两组治疗没有显著改变血浆白蛋白和Hb第四十一页，共四十五页。
41不同的能量支持治疗方案的临床疗效在蛋白质营养状况的改善上，低能量组要优于常规能量组。机械通气的COPD患者提供50%-90%的REEm是恰当的。第四十二页，共四十五页。
42实验结果1)机械通气的COPD患者的REE升高。2)间接测热法是确定REE的最好方法，在不能作间接测热法时，Harris-Benedict公式可用于计算患者的REE，但要参照APACHEⅡ评分予以校正。3)低能量的营养支持在改善机械通气COPD患者的蛋白质营养状况优于常规能量的营养支持。第四十三页，共四十五页。
43谢谢第四十四页，共四十五页。
44内容总结用机械通气的慢性阻塞性肺病患者 测定的与预测的静息能量消耗之比较及临床应用分析。慢性阻塞性肺病诊断明确（全球慢性阻塞性肺疾病指南）。血流动力学不稳定:初始用药，调整剂量,和取消影响肌肉收缩的药物(儿茶酚胺和茶碱)REE后2小时内测量。在呼吸循环漏气(雾化吸入药物、行一氧化氮或氦氧混合气和气管气体吹气),或胸腔引流可见的气体。数据被表示为mean±SD平均数±标准差,采用SPSS13.0进行分析。谢谢第四十五页，共四十五页。
