冠状动脉旁路移植术后监护与处理ppt课件

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1、冠状动脉旁路移植术后监护与处理一、一般原则二、ICU监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用原则一：保持氧供需平衡冠心病的病理基础即氧供-需失平衡，术后保证氧供、减少氧耗非常重要SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值68%－77%，如<68%表示氧供减少或氧耗增加；<60%心脏失代偿；<50%机体发生无氧代谢，出现酸中毒SvO2降低的原因：氧供减少：循环因素，如低心排综合征、心包填塞、血容量不足或过多等；呼吸因素，如肺水肿、胸腔积液、气道阻塞等氧耗增多：如血压高、心率快、

2、躁动、寒战、发热等原则二：保证有效循环血量血容量/循环血量－非循环血量/有效循环血量－非有效循环血量容量、泵、阻力三者共同动态分析三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）一、一般原则二、ICU监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用（一）ICU监护项目CABG术后监护项目生命体征血流动力学化验检查特殊检查出入水量其他体温BP血、尿常规床旁EKG尿量血氧饱和度脉搏CVP电解质、血糖床旁胸片引

3、流量SvO2呼吸PAP血气分析床旁心超隐性失水量血乳酸值神志PAWP肝、肾功能入量CO/CI心肌酶、肌钙蛋白胶渗压SVR出凝血系列血流动力学监护血流动力学监护指标血压：使患者维持一种适合于自己病情的血压水平，即心脏作功最小而又能满足所需要的心排量，以保证组织器官得到足够的血液灌注术后早期（2－3h）一般不超过120mmHg，以防出血或渗出增多此后应根据术前血压水平适当放宽（特别是OPCAB），维持在100－140mmHg对老年人、肾动脉狭窄、长期高血压者术后血压不低于术前80%血流动力学监护指标

4、心率：一般控制在55－90次/minCVP：维持在10－12cmH2OPAP：收缩压20－30mmHg，舒张末压8－12mmHg，平均压10－20mmHgPAWP：维持在8－12mmHg，肺阻力正常时与LAP相等SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5CI：2.5－4.0L·min-1·m-2Swan-Ganz导管的应用Swan-Ganz导管的径路Swan-Ganz压力波形Swan-Ganz导管胸片影像心排量监测指示剂稀释法Fick法染料稀释法热稀释法：最常用，通过Swan-Ganz导管

5、测量阻抗法：心阻抗血流图（ICG）成像法：Doppler、MRI连续心排量监测CCO：连续跨肺热稀释技术，使用Baxter公司VigilanceCCO机连接专用Swan-Ganz导管测量脉搏轮廓分析法（PulseContourAnalysis）PiCCO（PulseIndicatorContinuousCardiacOutput）：将跨肺热稀释技术与脉搏轮廓分析法相结合的方法PiCCO原理基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的AUC呈正相关；主动脉阻力不同，用冷稀释心排量作为参考校正常数PiCCO在

6、旁路移植术中的应用监测指标：COCFIITBV（胸内血容量）：反映心脏前负荷的敏感指标，优于CVP及PAWP，不受机械通气影响EVLW（血管外肺水）：反映肺渗透性损伤的定量指标，用于评价肺水肿及指导液体治疗和利尿优势：与传统CO测量相关性好；可替代Swan-Ganz导管；可用于婴幼儿；ITBW和EVLW是血流动力学的敏感指标，可提高治疗有效率；可分析每搏量变量提供更多有价值的信息血流动力学处理血流动力学指标处理MAPCOPAWPSVR首先其次补充容量补充容量扩血管药扩

7、血管药正性肌力药/IABPN/正性肌力药N/N缩血管药NN利尿剂呼吸系统监护呼吸机参数的设置：通气方式的选择：IPPV/SIMV/PSV等呼吸频率（f）：12－15次/min潮气量（Vt）：8－10ml/kg吸入氧浓度（FiO2）：回ICU80%，减至50%－55%。长期>70%易造成氧中毒吸呼比（I/E）：1:(1.5-2.0)呼气末正压（PEEP）：一般3－6cm·H2O，不超过10cm·H2O。适应征：FiO2为50%－60%时PaO2<80mmHg的低氧血症、肺水肿、

8、灌注肺及胸腔渗出呼吸系统监护停机、拔管指征：综合指标：达到呼吸机治疗目的；神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好；循环平稳；无严重的组织水肿和酸中毒；无任何呼吸功能不全表现，胸片基本正常；心功能改善、稳定，外周循环好，尿量不少，对利尿剂敏感；引流液不多，无心包填塞征象呼吸系统监护停机、拔管指征：2.生理指标：PaO2≥80mmHg；PaCO2≤45mmHg；FiO2≤55%；PEEP≤3cm·H2O；自主潮气量≥8ml/kg呼吸系统监护停机、拔管指征：有下列征象之一者不能停机：持续呼吸困难，呼吸机不同