[临床医学]冠状动脉旁路移植术进展及术后监护

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1、冠状动脉旁路移植术进展及术后监护基础生理和解剖左冠状动脉左主干左前降支回旋支右冠状动脉基础生理和解剖脂质沉积粥样斑块血栓形成心肌梗死氧需氧供药物治疗PCICABG基础生理和解剖基础生理和解剖PCICABG冠状动脉旁路移植术－历史降低心肌代谢1913年ThoracocercicalSympathectomy1927年Thyroidectomy增加侧支循环的供血1935年ClaudeBeck将胸肌或胃网膜包裹心肌同期有人在心包涂抹滑石粉1950年Vineberg手术改善心肌氧的摄入部分梗阻冠状静脉引流＋主动脉和冠状静脉窦作旁路(BeckI和BeckII)1952年DemikhouIMA

2、动物实验1959年Sones成功冠造----外科奠定解剖学基础1961年Sening体外直视下CA补片加宽1964年GrarrettCA内膜拨脱＋SV-CA搭桥KolesovIMA-LAD1967年Favaloro(1971年741例报告)R.G.Favaloro冠状动脉旁路移植术－历史我国的冠心病外科1960年心包滑石粉动物试验1972年第一例室壁瘤切除1974年第一例冠状动脉搭桥1990’s开展和普及冠状动脉旁路移植术－历史冠状动脉旁路移植术－基本手术技术桥材料乳内动脉最好的桥材料十年通畅率超过95％冠状动脉旁路移植术－基本手术技术桥材料静脉容易获得远期通畅率不如动脉桥冠状动脉

3、旁路移植术－基本手术技术桥材料桡动脉比较常用的动脉材料远期结果有争议冠状动脉旁路移植术－基本手术技术冠状动脉旁路移植术－基本手术技术冠状动脉旁路移植术－基本手术技术正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术机器人技术复合技术（Hybrid）治疗冠心病冠状动脉旁路移植术的进展和选择（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术肯定的方面技术最成熟静止、无血视野任何部位的靶血管临床效果公认全球每年80余万例择期手术死亡率<1%疗效判断的金标准（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术CABG与

4、药物治疗比较的临床试验结果（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术CABG与PTCA远期疗效比较的随机临床试验（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术TheStentorSurgerytrial（SOS）比较结果欧洲、加拿大53个中心988例病例数平均随访时间再次血管化死亡或Q波心梗死亡率支架组488例两年21％*9％5％**CABG组500例6％10％2％StablesR.Lancet2002;360:965*p<0.0001**p<0.01Drug-ElutingStentEuphoriaGetanewdayjob!发表三篇评论和五篇论著不同角度反映DES的安全性和有效性D

5、ES的4年存活率要低于BMS4个随机临床试验1748例病人4年随访结果（SirolimusStentVsBMS）5个随机临床试验3513例病人4年随访结果（PaclitaxelStentVsBMS）DES增加支架内血栓的发生率治疗心肌缺血的所有病人从治疗效果上适应证分成三类1.明确的适应证疗效优于PTCA或药物2.有争议的适应证疗效稍优于或等同于PTCA或药物3.争议较大的适应证疗效不优于PTCA或药物（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术缺点体外循环的并发症脑、肾、肺创伤大、病人恐惧（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术老方式＋

6、技术改进＋新器械新趋势？（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术肯定的方面避免体外循环造成非生理损伤手术过程简化早期结果等于或优于CCABGOPCAB降低高危病人的手术风险（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术不肯定的方面适应证范围争议较大，25－90％的患者可行OPCAB外科医师的个人经验部分靶血管近、远期通畅率？学习曲线远期疗效有待大组临床试验证实（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术经典定义：经左前外、左胸骨、右前外小切口直视下游离IMA并与CA吻合广义：泛指非正中切口的所有常温非CPB下的CABG肯定的方面切口小不停跳

7、，不用CPB血管桥通畅率与CCABG类似优于PTCA（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术存在的问题适应证局限相对禁忌症左前降支行走于心肌内左锁骨下动脉狭窄或闭塞肥胖肺高压至心脏左旋使左室转向后方左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下游离LIMA有难度（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉胸壁小切口直视下内乳动脉与冠状动脉吻合（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉有良好的