医学课件五苓散合鸡鸣散加减治疗重症心衰合并心肾综合症

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入院时辅助检查：2016-05-13心电图示：窦性心律，房早（成对房早、频发房早），ST-T改变，ptfV1阳性。腹部超声示：脂肪肝（轻度），肝囊肿，胆囊体积略大。胸片：考虑两侧胸腔积液，主动脉硬化，心影增大。离子:K2.54mmol/L,Na132.4mmol/L,CL90.1mmol/L。肾功:BUN13.1mmol/L,CREA166umol/L,UA809umol/L,B2Mg3.26mmol/L。空腹静脉血糖：8.30mmol/l。尿沉渣：管型15.44/uL.2016-05-14入院后查NT-proBNP5170Pg/ml。复查离子:K2.77mmol/L,Na134.8mmol/L,CL91.9mmol/L。肾功:BUN17.2mmol/L,CREA188umol/L,UA876umol/L,B2Mg4.13mmol/L。HBAIC6.4%。复查空腹静脉血糖7.48mmol/l。血常规（轻度贫血）、尿沉渣、便常规、凝血五项、血脂、肝功能、心肌酶、乙肝五项、甲状腺功能未见特殊异常。胸腔超声：双侧胸腔积液。心脏超声：全心扩大，左室舒张功能减低（限制性充盈），主动脉瓣狭窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉高压（中度），心包积液。双下肢动脉及静脉超声：双侧下肢动脉硬化性改变伴足背动脉小斑块形成，双侧下肢深部静脉未见异常。立位腹平片DR：腹部肠管积气，立位腹平片未见明显急腹症征象。入院后监测三餐前及睡前血糖在7-13mmol/L之间，饮食调控。

1初步诊断：中医诊断：心衰病阳气虚衰证西医诊断：1.心功能不全-心功能IV级（纽约分级）2.心律失常-房性早搏3.电解质紊乱-低钾血症、低钠、低氯血症4.高血压病5.2型糖尿病6.肾功能不全7.胸腔积液8.脂肪肝9.肝囊肿

2治疗：莫沙比利5mg3/日口服，以增强胃肠动力，促进胃肠蠕动；开塞露灌肠。施慧达1片1/日，降压；消心痛10mg3/日口服，以扩冠，改善心肌供血；阿司匹林肠溶片抗血小板；阿托伐他汀钙调脂；芪苈强心胶囊益气温阳利水。氯化钾口服补钾；浓氯化钠口服补氯化钠。螺内酯，速尿片口服，托拉噻米入壶，速尿肌注，以利尿；5%葡萄糖250ml+冠心宁20ml1/日静点，以活血化瘀通络，改善心脏供血。

3入院当天（第1天）2016-5-13入院当天中午开始分析处理病情入量出量KCrBUN昨日用药当日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药未知未知2.5416613.1--8.5g8g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米入壶10mg--

4入院第2天2016-5-14入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药98013002.7718817.2氯化钾8.5g氯化钠8g12.5g5g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米入壶10mg葶苈大枣泻肺汤合小承气汤

5入院第3天2016-5-15入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药158711003.07--氯化钾12.5g氯化钠5g12.5g5g速尿片20mg螺内酯60mg托拉噻米入壶10mg葶苈大枣泻肺汤合小承气汤

6入院第4天2016-5-16入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药8225303.6020421.1氯化钾12.5g氯化钠5g5g5g速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米入壶20mg速尿20mg肌注葶苈大枣泻肺汤合小承气汤合五苓散

7入院第5天2016-5-17入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药88521203.6616019.2氯化钾5g氯化钠5g3g1g速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶速尿20mg肌注葶苈大枣泻肺汤合小承气汤合五苓散

8入院第6天2016-5-18入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药98446503.4911512.1速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶速尿20mg肌注3g1g速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶葶苈大枣泻肺汤合小承气汤合五苓散去枳实，加荷叶、黄芪、牛膝、槟榔、草果

9入院第7天2016-5-19入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药17294000------速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶3g1g速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶同前

10入院第8天2016-5-20入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药15445500------速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶6g1g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶同前

11入院第9天2016-5-21入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药155428304.01916.5速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶3g1g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米5mg入壶同前

12入院第10天2016-5-22入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药11462550------速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米5mg入壶3g1g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米8mg入壶同前

13入院第11天2016-5-23入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药221142004.13--速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米8mg入壶3g1g速尿片20mg螺内酯20mg前方去大黄厚朴，加加味鸡鸣散

14出量减入量的趋势图

15

16每日血钾趋势图

17胸腔超声5.14入院第2天：右侧胸腔第7-10肋间可见积液回声，液深10.6cm。左侧胸腔第7-8肋间可见积液回声，液深6.9cm。5.23入院第11天：右侧胸腔第8-10肋间可见积液回声，液深8.4cm。左侧胸腔第8肋间可见积液回声，液深0.6cm。

18心脏彩超5.14第2天：全心扩大，左室舒张功能减低（限制性充盈），主动脉瓣狭窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉高压（中度）心包积液（7mm）左室射血分数67.1%5.23第11天：右心扩大，左室舒张功能减低，主动脉瓣狭窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量量返流，肺动脉高压（轻度），心包积液（7mm）左室射血分数49.0%

19心脏彩超

205.20肺部CT双侧肺门旁“蝶翼样”改变，考虑急性肺水肿；心影增大、双侧胸腔积液，考虑心功能不全，请结合临床；主肺动脉干横径大于主动脉干横径，考虑肺动脉高压，请结合临床。

21肺部CT

22思考：1、水肿—心衰？肾衰？2、气短、呼吸困难—心衰？肺部感染？胸腔积液？3、腹胀、不思饮食、排便不畅—肠梗阻、腹水排除；胃肠道瘀血水肿？低钾血症？4、心脏超声：全心扩大，左室舒张功能减低（限制性充盈），主动脉瓣狭窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉高压（中度），心包积液—扩张型心肌病？冠心病-全心衰？心脏瓣膜病？5.肾功能不全—心衰？还是糖尿病？

23中医辩证过程2016.5.14：四诊：面浮，下肢浮肿，喘息、气促，活动后气短、呼吸困难，腹胀（脘腹痞满）、恶心欲吐，不思饮食，口干，口渴不喜饮，二便不畅，舌淡白，苔白厚腻，脉沉细。泻肺平喘、通腑除满葶苈大枣泻肺汤合小承气汤：葶苈子30g大枣10g酒大黄15g姜厚朴20g麸炒枳实10g共2副水冲服。

24中医辩证过程2016.5.16：四诊：面浮，下肢浮肿不见减退，肿胀至膝关节以上，仍喘息、气促、呼吸困难，腹胀（脘腹痞满）、恶心欲吐，口渴，不思饮食，口干，口渴不喜饮，二便不畅，舌淡白，苔白厚腻，脉沉细。泻肺平喘、通腑除满、化气利水葶苈大枣泻肺汤合小承气汤，加五苓散化气利水：葶苈子30g大枣10g酒大黄15g姜厚朴30g麸炒枳实10g猪苓15g泽泻15g生白术50g茯苓10g桂枝10g共2副。

25中医辩证过程2016.5.18：四诊：精神可，面肿，下肢浮肿减轻，喘息、呼吸困难较前好转，腹胀感明显减轻，胃纳转佳，口干，口渴稍减轻，小便量较多，大便尚可，舌淡白，苔白厚腻，脉濡滑少力泻肺平喘、通腑除满、化气利水，畅达膜原葶苈大枣泻肺汤合小承气汤合五苓散，去枳实，加达原饮主药及黄芪、牛膝，荷叶：葶苈子15大枣5酒大黄10姜厚朴30荷叶15猪苓15泽泻15生白术50茯苓20桂枝10黄芪15槟榔10草果仁10牛膝10共5副。

26中医辩证过程2016.5.23：四诊：患者精神可，面肿消退，下肢轻度浮肿，无明显喘息、呼吸困难，活动后稍气短，无腹胀、腹痛，胃纳可，稍有口干，口渴，二便尚可。查体：听诊双下肺呼吸音弱，有少量湿性啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。舌淡暗，苔白，脉软滑。泻肺平喘、行气利水，畅达膜原前方去小承气汤，加加味鸡鸣散以加强温阳利水之力：葶苈子15g大枣5g制吴茱萸5g木瓜10g紫苏叶10g猪苓10g泽泻10g生白术40g茯苓15g桂枝10g黄芪15g槟榔15g草果仁10g牛膝10g生姜10g玉竹30g共3副。