五苓散合鸡鸣散加减治疗重症心衰合并心肾综合症2.ppt

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1、入院情况：患者车某，男，68岁，主因“活动后气短、乏力约7年，加重伴喘息、腹胀20余天。”于2016-05-13入院。现病史：患者于入院前7年，开始出现气短、乏力，常于活动后出现，于20余天前，出现气短、喘息加重，活动后更为明显，伴有腹胀、纳差、大便不畅，近1周来患者腹胀、气短、喘息症状逐渐加重，并不思饮食。入院症见：气短、喘息、时有咳嗽、咳少量白痰，偶有心悸不适，腹胀，时有干呕，不思饮食，口干，口渴饮水少，小便偏少，大便不畅量少，2-3天1行,下肢中度浮肿。无口渴、咽干，无恶寒发热。既往：间断双下肢浮肿症状约20年，未予系统诊治。“高血压”

2、10余年，最高血压180/90mmHg，现口服“寿比山1片1/日，施慧达1片1/日”血压控制尚可。查体：T37.3℃，P82次/分，Ｒ20次/分，Bp120/70mmHg，稍急性面容，面部、眼睑稍有浮肿，听诊双下肺呼吸音弱，有少量湿性啰音。心界叩诊增大，腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可，双下肢明显凹陷性水肿。余-。入院时辅助检查：2016-05-13心电图示：窦性心律，房早（成对房早、频发房早），ST-T改变，ptfV1阳性。腹部超声示：脂肪肝（轻度），肝囊肿，胆囊体积略大。胸片：考虑两侧胸腔积液，主动脉硬化，心影增大。

3、离子:K2.54mmol/L,Na132.4mmol/L,CL90.1mmol/L。肾功:BUN13.1mmol/L,CREA166umol/L,UA809umol/L,B2Mg3.26mmol/L。空腹静脉血糖：8.30mmol/l。尿沉渣：管型15.44/uL.2016-05-14入院后查NT-proBNP5170Pg/ml。复查离子:K2.77mmol/L,Na134.8mmol/L,CL91.9mmol/L。肾功:BUN17.2mmol/L,CREA188umol/L,UA876umol/L,B2Mg4.13mmol/L。HBAIC6

4、.4%。复查空腹静脉血糖7.48mmol/l。血常规（轻度贫血）、尿沉渣、便常规、凝血五项、血脂、肝功能、心肌酶、乙肝五项、甲状腺功能未见特殊异常。胸腔超声：双侧胸腔积液。心脏超声：全心扩大，左室舒张功能减低（限制性充盈），主动脉瓣狭窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉高压（中度），心包积液。双下肢动脉及静脉超声：双侧下肢动脉硬化性改变伴足背动脉小斑块形成，双侧下肢深部静脉未见异常。立位腹平片DR：腹部肠管积气，立位腹平片未见明显急腹症征象。入院后监测三餐前及睡前血糖在7-13mmol/L之间，饮食调控。初步诊断：中医诊断：心衰病阳气虚

5、衰证西医诊断：1.心功能不全-心功能IV级（纽约分级）2.心律失常-房性早搏3.电解质紊乱-低钾血症、低钠、低氯血症4.高血压病5.2型糖尿病6.肾功能不全7.胸腔积液8.脂肪肝9.肝囊肿治疗：莫沙比利5mg3/日口服，以增强胃肠动力，促进胃肠蠕动；开塞露灌肠。施慧达1片1/日，降压；消心痛10mg3/日口服，以扩冠，改善心肌供血；阿司匹林肠溶片抗血小板；阿托伐他汀钙调脂；芪苈强心胶囊益气温阳利水。氯化钾口服补钾；浓氯化钠口服补氯化钠。螺内酯，速尿片口服，托拉噻米入壶，速尿肌注，以利尿；5%葡萄糖250ml+冠心宁20ml1/日静点，以活血化

6、瘀通络，改善心脏供血。入院当天（第1天）2016-5-13入院当天中午开始分析处理病情入量出量KCrBUN昨日用药当日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药未知未知2.5416613.1--8.5g8g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米入壶10mg--入院第2天2016-5-14入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药98013002.7718817.2氯化钾8.5g氯化钠8g12.5g5g速尿片20mg螺内酯20mg托拉噻米入壶10mg葶苈大枣泻肺汤合小承气汤入院第3天2016-5-15入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利

7、尿剂用量汤药158711003.07--氯化钾12.5g氯化钠5g12.5g5g速尿片20mg螺内酯60mg托拉噻米入壶10mg葶苈大枣泻肺汤合小承气汤入院第4天2016-5-16入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药8225303.6020421.1氯化钾12.5g氯化钠5g5g5g速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米入壶20mg速尿20mg肌注葶苈大枣泻肺汤合小承气汤合五苓散入院第5天2016-5-17入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾补氯化钠利尿剂用量汤药88521203.6616019.2氯化钾5g氯化钠5g3g

8、1g速尿片40mg螺内酯20mg托拉噻米20mg入壶速尿20mg肌注葶苈大枣泻肺汤合小承气汤合五苓散入院第6天2016-5-18入量出量KCrBUN昨日用药今日补钾