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时间:2018-03-13
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1、高血压病人围手术期处理高血压病人的围术期处理和麻醉选择,应根据病情和手术要求,选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期,特别是第三期高血压病人,往往合并其它脏器的器质性病变,麻醉选择宜慎重。一.高血压的病理生理(一)论断标准和分期1、论断标准:(1)正常成人血压:收缩压≤18.7kPa(140mmHg),舒张压≤12kPa(90mmHg)。(2)高血压(成人):收缩压≥21.3kPa(160mmHg),及(或)舒张压≥12.7kPa(95mmHg)。(3)临界性高血
2、压:血压值在正常和高血压之间。2、分期标准:根据WHO分期方法,高血压可分为三期:(1)一期:无心、脑、肾等器官的器质性损害(2)二期:高血压合并下列三项之一者:①ECG有左室肥厚或劳损或X线、超声心动图有左室扩大征象。②视网膜动脉普遍或局限性狭窄。③蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。(3)三期:高血压合并下列四项之一者:①左心衰竭。②肾功能衰竭(伴有代谢性酸中毒)。③颅内出血。④视网膜出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿。。(二)基本病理改变1、全身小动脉痉挛,及由此引起的外周血管阻力增加。2、长期高血压可促进和加重动脉
3、粥样硬化和小动脉透明样变。3、冠状动脉硬化和左心室做功增加,使心脏的氧供和氧耗失衡(三)对器官功能的影响1、心血管系统:(1)持续后负荷升高导致左室扩大和肥厚。(2)心肌供氧受限而耗氧量增加,引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。(3)心肌收缩力降低,CO降低,可导致左心衰竭。(4)小动脉壁增厚,管腔变窄,使其舒缩机能发生障碍。在同样程度的平滑肌舒缩时,可产生较政党更为剧烈的血压变化。2、脑:(1)脑血管的硬化和痉挛,可降低脑血流量,减少脑的供血和供氧。(2)脑血管的舒缩机能降低,麻醉期间血压下降易引起脑灌注不足和血栓形成;血
4、压升高易引起脑充血、水肿或出血。3、肾:(1)早期仅有小动脉痉挛,无明显症状和体征。(2)肾小动脉硬化阶段,引起肾实质缺血、萎缩和纤维化,表现为肾功能不全。(3)肾缺血又可增加肾素释放,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使血压升高加剧,形成恶性循环。4、其它:(1)眼底:可见视网膜小动脉痉挛,眼底动脉硬化,严重者可发生渗出,出血及视乳头水肿。(2)血管容积减少,对低血容量的代偿能力降低。二、麻醉前的病情估计(一)一般估计1、收缩压持续高于24kPa(180mmHg)者,围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。2
5、、收缩压低于24kPa(180mmHg)或(和)舒张压低于14.7kPa(110mmHg)者,不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa(110mmHg)者,应经系统治疗后手术。3、合并器官功能损伤者:(1)有充血性心衰史或体征者,术中易发生心衰或急性肺水肿(2)有冠心病或ECG显示心肌缺血者,围术期间有发生心肌梗塞的危险;有心肌梗塞史者,6个月内不宜行择期手术。(3)近期内(3个月)有脑血管意外者,应避免择期手术。(二)根据高血压的发病阶段来估计1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别,但术中易发
6、生血压波动。2、二期高血压病人的麻醉危险性增加,但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好,一般来说,麻醉处理多无太大困难。3、三期高血压病人的麻醉危险性大,但与术前器官功能受损程度有关。因此,择期手术前,应进行系统的药物治疗,以期血压稳定和器官功能改善。4、急进型高血压病人,若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大,不宜行择期手术三、抗高血压药与麻醉(一)利尿药包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类,以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。1、药理作用:(1)
7、抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾(安体舒通除外)的重吸收,增加钠、水的排出。(2)通过减少小动脉壁内的钠含量,使血管平滑肌松弛。(3)降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。2、注意事项(1)长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。(2)低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强,呼吸抑制延长;易引起心律失常;增强洋地黄的毒性。(3)低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力,麻醉期间易发生低血压。(二)肾上腺能抑制药代表药物为利血平和胍乙啶。1、药理作用:(1)抑制去甲肾上腺素的合成。(2)抑制囊泡膜的转运机制,阻
8、止神经递质的再摄取,减少递质的储存。(3)排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质,并有中枢镇静作用。2、注意事项:(1)长期服用者可引起中枢神经抑制,可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用,用药量应酌减。(2)因麻醉、失血或体位改变,容易发生低血压和心动过缓。(3)发生低血压时,对间接交感胺类药物的反应不佳,有时需静点去甲肾
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