泌尿系统损伤

《泌尿系统损伤》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

肾损伤一、概述肾损伤（injuryofkidney）发病率约在每年5/100000。72%见于16～44岁的男性青壮年，男女比例约3:1，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，占所有外伤的1%～5%,腹部损伤的10%。以闭合性损伤多见，1/3常合并有其他脏器损伤。当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变，损伤可能性更大。

1二、损伤原因1.闭合性损伤90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官,大部分损伤程度较轻，III级或III级以上的损伤占4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占10%～15%，单纯的肾血管损伤小于0.1%。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞2．开放性损伤主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且67%为III级或III级以上的损伤。高速穿通伤（速度大于350米/秒）引起的组织损伤程度较低速穿通伤更为严重。

2三、分类（一）病理分类1．肾挫伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2．肾部分裂伤部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3．肾全层裂伤实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4．肾蒂损伤肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。

3（二）临床分类国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。1996年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用

4

5

6四、诊断1．病史病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史\既往病史等。2．血尿血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。3．体格检查应进行全面的体格检查，包括循环、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。

74．实验室检查1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。

85．影像检查1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨或腰椎骨折。2）B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议。适合：①对伤情作初步评估；②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。

93）静脉尿路造影(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。无CT的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVU检查（单次静脉注射造影剂2mg/kg）。4）CT：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂10～20分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大血管情况。必要时可重复CT检查评估伤情变化。

105）磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择MRI检查，1.0T以上的MRI检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。7）核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。

11五、治疗肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。

12（一）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤总体手术探查率低于10％，而且还可能进一步降低。1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。

13３．Ⅳ、Ⅴ级肾损伤V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。４．开放性肾损伤多需行肾探查术。Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。５．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。

14（二）保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：

151．Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。2．Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗。3．Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。

164．开放性肾损伤应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88％的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为Ⅲ级而腹部伤多为Ⅰ级

175．损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。

18（三）、手术治疗１．手术处理要点（1）入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。（2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。（3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13％。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险

19（四）保守治疗１．绝对卧床２周以上。２．补充血容量，维持水电解质平衡。３．密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。４．广谱抗生素预防感染。５．必要的止血、止痛药物。６．有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。

20六、观察及随访１．近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况２．远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。

21七、并发症及处理肾损伤并发症发生率为3%～33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后1个月内。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。

22１．尿外渗是肾创伤最常见并发症。IVU和CT可以明确诊断。应早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻和感染，大部分尿外渗可以自然治愈。持续性尿外渗可放置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿性囊肿引流。２．迟发性出血通常发生在伤后2～3周内。可以采用卧床休息等保守治疗，血管造影可以明确出血部位，选择性血管栓塞术是首选治疗。

23３．肾周脓肿常发生在伤后5～7天内。持续发热伴其他易患因素如糖尿病、HIV感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损伤等，结合CT扫描，考虑成立诊断。选用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。必要时行脓肿切开引流或者肾脏切除。４．尿性囊肿多数为伤后近期发生，可发生于伤后３周到数年。可疑病人首选CT扫描明确诊断。大部分尿性囊肿可以吸收，无需处理。需要处理的相对指征：巨大的尿性囊肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴有肾脏碎片。处理措施包括行经皮囊肿穿刺引流术或（和）输尿管内支架引流。

24５．损伤后高血压多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起。损伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定。内科保守治疗无效，可以行血管成形术、肾脏部分切除术或者患肾切除术。６．外伤后肾积水发生率为1%～3%。原因可能为肾周或输尿管周围粘连压迫。梗阻发展速度决定患者可以无症状或者腰部钝痛。根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。

25７．动静脉瘘通常出现在锐性伤后，表现为延迟出现的明显血尿。可疑动静脉瘘患者可行血管造影术明确诊断，同时行选择性血管栓塞术。８．假性动脉瘤是钝性肾损伤罕见并发症，超声和血管造影可以明确诊断。选择性血管栓塞术是首选治疗方法。

26输尿管损伤病因1、外伤性发生率较低2、手术损伤盆腔手术（妇科及普外科等）3、器械损伤4、放射性损伤5、自发性破裂病理状态、罕见。

27

28分类1、钳夹伤轻者无不良后果，重者局部可狭窄、坏死及尿瘘。2、结扎腰痛→功能丧失；若为双侧；则立即无尿。3、贯通伤尿液漏至腹膜后，腹痛、腹胀；小的穿孔可自愈。

294、离断或切开伤必然会有尿外溢。如术中立即发现进行修补或吻合，一般无后遗症。如术中未发现，则后果严重！尿液流入腹腔可导致尿性腹膜炎；如流入后腹腔，可导致蜂窝组织炎、败血症；部分病人尿液自手术切口漏出形成输尿管皮肤瘘，如果尿液从阴道漏出则形成输尿管阴道瘘。

305、扭曲结扎或缝合的组织靠近输尿管，可引起输尿管扭曲，尿液引流不畅，远期出现肾积水。6、缺血性坏死术中过度分离及剥脱，输尿管可出现缺血坏死，尿外渗→蜂窝组织炎、败血症甚至尿瘘。

31临床表现（一）尿瘘或尿外渗1、急性术后即刻或术后数日出现伤口漏尿或尿性腹膜炎形成。2、慢性术后2~3周出现，多为钳夹或结扎后局部慢性缺血坏死，继而破裂致尿瘘。（二）无尿见于双侧结扎、离断或撕脱伤后。

32（三）感染可出现发热、腰痛、肾区叩痛；如尿液漏入腹腔，可出现腹胀、尿性腹膜炎。（四）血尿（五）梗阻如为单侧梗阻，因症状较轻、对侧肾脏代偿，易被忽视，如梗阻时间长，则会出现不可逆损伤。

33诊断（一）及时诊断1、熟悉输尿管（尤其是下端）解剖2、注意术野是否有淡红色水样液体涌出3、注意上段输尿管是否突然充盈扩张4、复杂手术，为防损伤可事先植入双J管

34（二）后期诊断1、症状术后数日后数周出现2、超声3、逆行造影4、静脉肾盂造影5、水成像

35

36治疗（一）治疗原则1、一般情况差、休克或有合并脏器损伤不宜强求一期输尿管的修复手术。2、及时诊断、及时处理术中及时发现、早期修复，效果最佳。延迟发现的处理，存在争议。⑴肾造瘘，3个月后行修复手术；⑵修复手术

373、彻底清创保证吻合的远近端血供丰富。4、无张力吻合5、留置双J管6、放置外引流

38治疗方法1、术中误夹、误扎、误缝，及时放开即可。2、出现穿孔，留置双J管4~6周。3、支架管法（会师术）对于部分断裂或缺损，简单有效。4、吻合法⑴上段输尿管肾盂吻合，如缺损段较长，可将肾脏游离向下移位；⑵中段对端吻合，如缺损﹥9cm，回肠代输尿管；⑶下段输尿管膀胱吻合；缺损长可加用Boari膀胱肌瓣（可代7~8cm长度）。

395、自体肾移植输尿管广泛创伤6、腔镜治疗非完全梗阻、狭窄形成小于3个月、狭窄段小于2cm，可行扩张或内切开。7、肾切除须慎重，一切修复手段无效后考虑。⑴肾功能丧失无法恢复；⑵长期尿瘘继发肾脏感染无法控制；⑶因肿瘤、腹膜后广泛粘连无法行修复手术。

40

41

42

43

44

45膀胱损伤临床分类及损伤机制（一）腹膜内型较少见，但后果较腹膜外型严重得多。腹膜刺激征、尿性腹膜炎。外伤性腹膜内型常伴有合并伤。另可见于病理性膀胱自发破裂或医源性损伤。

46（二）腹膜外型较内型常见，常见于骨盆骨折，合并尿道损伤。89~100%的腹膜外膀胱破裂合并耻骨骨折；5~10%的耻骨骨折合并腹膜外膀胱破裂。（三）混合型火器伤、贯通伤。

47

48诊断1、病史2、尿常规3、导尿试验简单易行，但准确性差，易出现假阴性或假阳性。4、膀胱造影经尿管或经造瘘管5、CT、MRI

49治疗（一）腹膜内型小的裂口，留置导尿7~10天可自愈；大的裂口，行修复手术，术后可单纯留置尿管或加膀胱造瘘管（造瘘管尽量置于高位）。（二）腹膜外型大部分患者留置尿管2周可治愈。（造影剂外溢程度不代表破口的大小）但是，当有大量造影剂外溢时，结合膀胱镜，行手术探查是明智的选择。

50（三）穿通伤手术探查不可避免。并发症漏尿及尿外渗如未及时处理，可导致广泛的盆腔或腹腔脓肿形成。盆腔积液或脓肿可行超声定位穿刺引流或向脓腔内局部注射广谱抗生素。

51尿道损伤一、损伤的类型和机制1．后尿道损伤（1）钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvicfractureurethraldistractiondefect,PFUDD)。（2）医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂（3）穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。

52后尿道骨盆骨折、膜部损伤

532.前尿道损伤（1）钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。（2）医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。（3）开放性损伤：（4）性交时损伤：阴茎海绵体折断伤有尿道海绵体的损伤。（5）缺血性损伤：使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。

54前尿道骑跨伤、球部损伤

55

56

57二、诊断在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题：①是否有尿道损伤；②确定尿道损伤的部位；③确定尿道损伤的程度；④有无合并其他脏器损伤。

58临床表现大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首先考虑尿道损伤。

59（1）尿道外口出血（2）阴道口出血：女性患者骨盆骨折。（3）排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛；尿道严重挫伤或破裂的患者由于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留；尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表现为尿潴留。

60（4）疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。（5）局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀等。

61（6）尿外渗：①阴茎部尿道损伤：局限于Buck筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈紫褐色。Buck's筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。

62③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延。⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。

63阴茎浅筋膜（Co11es筋膜）腹壁Scarpa筋膜阴茎深筋膜(阴茎筋膜)（Buck筋膜）

64（7）休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右

652.体格检查（1）直肠指诊：后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。

66（2）诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入；②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；③如导尿失败，不可反复试插；④如尿道完全断裂，不宜使用。

673.实验室检查后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。

684.影像学检查（1）逆行尿道造影（推荐）如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿道造影时，取30°斜位摄片。（2）超声（不推荐）（3）CT和MRI（不推荐）

69三、治疗1．后尿道损伤的治疗处理原则：防治休克、感染及并发症，引流外渗尿液，争取早期恢复尿道的连续性。治疗方法：注意病人的生命体征，后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤，防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务

70（1）留置导尿管（可选择）：损伤不严重可试行放置导尿管，如成功则留置导尿管可以持续引流尿液。（2）耻骨上膀胱造瘘术（推荐）是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法，可以避免尿道操作，减少尿道的进一步损伤。（3）手术治疗：严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗：有开放的伤口进行清创，骨折需要处理，合并其他脏器的损伤等，可同时进行尿道损伤的手术治疗。

711）尿道会师术（可选择）尿道损伤不严重或者在合并伤需要立即开放性手术进行的同时可以进行尿道会师术。优点为可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率,并降低后期尿道狭窄的手术难度。

722）早期尿道吻合术(anastomosisoftheposteriorurethra)（不推荐）：因血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得外科手术对位缝合困难，使得尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍发生率高于二期手术

732．前尿道损伤的处理（1）钝性前尿道损伤：⊙不完全性的尿道断裂可以采用耻骨上膀胱造瘘或尿道安置尿管的方法处理（推荐）。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转流尿液的作用，而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响；而且对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。

74⊙完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘（推荐）或一期手术修复（可选择）的方法处理。由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤，这使得在急性期进行手术存在较多困难（例如对需保留组织和需切除组织的鉴别和区分等）。因此，急诊或早期尿道成形术也许并不优于延期手术治疗，该情况下进行简单的耻骨上膀胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患者中，有50%的患者在造瘘后尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理。

75对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的并发伤恢复，尿道损伤稳定后，就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估并进一步制定尿道修复重建的计划。前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓肿，而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、尿道周围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素运用可以降低感染的发生率。

76（2）开放性前尿道损伤：需要进行急诊的手术清创和探查（推荐）。在手术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复，一般情况下修复后的狭窄发生率约15%⊙完全性的前尿道断裂，端端吻合。⊙小的尿道破口可以运用可吸收缝线进行修补。在术后的数周可以进行膀胱尿道造影（尿管保留），如果没有尿液外渗就可拔除尿管。如有尿液外渗，应继续保留尿管一周后再次复查造影。

77⊙严重的开放性前尿道损伤尿道缺损较长一方面进行耻骨上膀胱造瘘分流尿液，另一方面处理损伤的尿道和局部创面为二期修复重建做准备，二期的修复重建手术应在伤后至少3月以后进行（推荐）。该类患者不应在急诊手术时采用皮瓣或游离移植物来一期进行尿道成形，因为损伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术（不推荐）。

78四、特殊类型的尿道损伤1.女性尿道损伤女性尿道损伤明显少于男性，致伤原因主要见于骨盆骨折，女性骨盆骨折尿道损伤一般病情比较重，常伴发阴道撕裂伤以及膀胱、子宫、直肠等损伤，出血多常伴休克。

79（1）治疗原则：原则上强调早期行一期修补吻合术，准确修复尿道和阴道，恢复其正确的解剖关系。（2）治疗方法及时机：目前女性尿道损伤外科处理主要有两种方式：①一期手术；②膀胱造瘘术后3～6个月行二期手术。

80女性尿道粗而短，断裂后膀胱颈上浮，尿道断端回缩，缺损较长，一旦形成狭窄、尿瘘、尿失禁等并发症，二期处理难度很大。一期尿道修补吻合术可及时缝合伴发的阴道裂伤以预防阴道狭窄，具有疗效好、并发症少等特点，应作为首选方法。开放性近段尿道断裂、严重尿道长段缺损往往存在污染，应在最小限度清创后作一期修补术，即使术后感染导致狭窄，也可减少缺损长度，为二期手术创造条件。

81几乎所有的伤者都会发生尿道阴道瘘、远段尿道狭窄。伤后瘘的修补可经阴道或耻骨上修复。尿道狭窄或闭锁者，可行尿道内切开或瘢痕切除端端吻合术。女性尿道缺损的治疗非常困难，可用延长尿道成形或替代尿道成形。替代尿道成形可利用阴道、大阴唇（Blandy手术）、膀胱前壁（Tanagho手术）或膀胱三角区壁瓣成形尿道。

822.儿童尿道损伤儿童尿道损伤多见于男童，以后尿道损伤为主。治疗原则同成人，但有以下特点：①尿道损伤择期处理效果更佳。因患儿尿道较细小不宜行尿道会师术；因导尿或内镜操作所致的医源性尿道损伤可行即刻内镜下会师；合并尿道与直肠损伤者，应先行结肠造口术。②女童尿道损伤常同时累及膀胱颈与阴道，强调争取一期修补吻合，修复尿道和阴道，以防止尿道阴道瘘等远期并发症。若并发阴道直肠损伤则同时行结肠造口，总计约30%的女性患儿需尿流改道或可控性腹壁造口处理。

83③永久性尿道狭窄，需待患儿大于1岁时修复，若患儿大于1岁，则需待损伤3个月后处理。根据狭窄或闭锁范围及程度，选择予以经尿道内切开或切除狭窄段端端吻合尿道成形术以及粘膜或皮瓣移植尿道成形等处理；女童陈旧性尿道损伤多采用Young-Dees-Leadbetter术。剪裁膀胱三角区做尿道成形、延长尿道及修复尿道阴道瘘，即近端对远端吻合。

84五、并发症1.尿道狭窄前尿道狭窄:狭窄部在膜部离道道的远端.A.前尿道单纯性狭窄,狭窄长度在3厘米以内,无其他并发症.B.前尿道复杂性狭窄:有下列情况者:(1)狭窄长度超过3厘米；(2)2个以上的狭窄；(3)有结石,憩室,炎症,息肉,尿道炎或尿道周围炎,慢性尿瘘；(4)有假道存在.

85后尿道狭窄:狭窄部在膜部尿道及前列腺部尿道A.后尿道单纯性狭窄:狭窄长度在2厘米以内,无其他并发症,括约功能正常B.后尿道复杂性狭窄:(1)狭窄长度超过2厘米(2)有结石,炎性息肉,憩室,尿道直肠瘘等并发症存在(3)尿道括约肌功能障碍(4)有假道存在(5)有严重的骨盆畸形(6)并发耻骨尿道炎(7)接近膀胱颈的高位狭窄

86（1）后尿道狭窄的处理：尿道损伤后尿道狭窄的处理以3～6个月为宜。手术方式：1）尿道内切开术（可选择）：适用于狭窄段较短<1cm，瘢痕不严重的患者。如果2次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。2）尿道吻合术（推荐）：适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀胱造瘘对于引流尿液，及手术中寻找近端尿道十分有益。

873）尿道拖入术（可选择）：适用于无法进行尿道吻合的患者。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。4）尿道替代成形术（可选择）：较长段尿道狭窄或闭锁。应用带蒂皮瓣及游离移植物修补缺损的尿道。Ⅰ.带蒂皮瓣：常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应，毛发、结石、憩室形成是其并发症。远期尿道再狭窄发生率仍较高。Ⅱ.游离移植物：各种自体粘膜、皮肤、组织工程材料（去细胞基质）适合进行长段狭窄的尿道成形重建。

88（2）前尿道狭窄的处理：尿道损伤后狭窄的处理时间以伤后3个月以后较为适宜。短段的累及尿道海绵体较浅的前尿道狭窄（<1cm），特别是位于球部的尿道狭窄可尝试运用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗（推荐）。致密的累及尿道海绵体较深的前尿道狭窄或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗（推荐）。

89球部小于2cm的尿道狭窄，瘢痕切除吻合术（推荐）,该治疗方式的成功率可高达95%。阴茎部尿道和长度较长的球部尿道狭窄(﹥2cm)不推荐采用简单的端端吻合术，因为这样会导致患者勃起的下弯和疼痛，对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术（推荐）。不建议对于损伤性尿道狭窄患者使用尿道内支架治疗（不推荐）。

902.尿失禁尿道损伤后尿失禁的发生率极低，约在5％左右。尿道外伤后尿失禁特指由尿道外伤直接或者间接损害尿控结构导致尿道关闭功能受损而引起的尿失禁，主要表现为压力性尿失禁和/或完全性尿道关闭功能不全（括约肌缺损性尿失禁）。

91尿道外伤后尿失禁常见于某些严重后尿道损伤病例：①骨盆骨折合并严重、广泛的尿道损伤破坏膀胱颈及尿道外括约肌；②分娩难产：因产程过长，将尿道及膀胱底压迫在胎头与耻骨联合之间，膀胱颈及尿道因缺血坏死而缺损；③医源性尿道括约肌损伤：如前列腺癌根治术后、盆腔脏器根治性切除术后、开放性或者经尿道前列腺切除术后；④冰冻尿道：多次手术后或后尿道广泛损伤后，尿道纤维化等，使尿道关闭功能障碍。

92（1）诊断：主要通过损伤的病史和临床表现而确诊。1）首先应当确定是否有尿失禁（推荐）：患者病史中常有车祸、外伤、难产、手术等外伤史。体格检查时，应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察，从而确定尿失禁与膀胱容量、体位、腹压等情况的关系。2）其次是确定尿道内尿失禁还是尿道外尿失禁：尿道外尿失禁多为持续性尿失禁。但是外伤引起的完全性括约肌关闭不全也表现为持续性尿道内尿失禁，需要引起高度注意。通过细致的会阴部和阴道检查，仔细观察尿液流出部位，一般可以区别尿道内尿失禁与尿道外尿失禁。必要时可将美蓝稀释液150ml注入膀胱，若流出的尿液为蓝色，即为尿瘘。

933）第三步是确定尿道内尿失禁类型：最重要的诊断方法是进行尿动力学检查Ⅰ.据检查有无尿潴留体征，排除或诊断为充盈性尿失禁。Ⅱ.据有无强烈的尿意感，排除或诊断为急迫性尿失禁。Ⅲ.据咳嗽、奔走时有无漏尿排除或诊断为压力性尿失禁。Ⅳ.据有无正常排尿，排除或诊断完全性尿道关闭功能不全。

944）第四步是病因学诊断：按具体病例有选择地进行神经学检查、尿动力学检查、影像学检查（特别是影像尿动力学检查）及肌电图检查，紧密结合病史及体征，得出病因诊断。

95（2）治疗：对于尿道外伤后尿失禁，其发生机制在于外伤破坏了尿控机制而引起尿失禁。因此，应该以恢复患者尿控功能为中心：以增加尿道阻力为主，降低逼尿肌收缩为辅；尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主，治疗无效或尿失禁较重者外科手术治疗。

961）保守治疗（推荐）Ⅰ.盆底肌训练Ⅱ.药物治疗：①选择性α1受体激动剂：米多君、甲氧明等；②M受体拮抗剂：托特罗定及琥珀酸索利那新等；③镇静、抗焦虑药：丙咪嗪等。

972）完全性尿道关闭功能不全，治疗十分困难，治疗效果不甚理想。Ⅰ.阴茎夹（可选择）：定时开放。Ⅱ.外科手术恢复尿控（可选择）：：粘膜下移植物注射治疗：胶原蛋白、泰福龙。球部尿道悬吊术（男性）/经阴道无张力尿道中段悬吊术（女性）：人工尿道括约肌植入术。

983）尿流改道（可选择）：在上述治疗措施完全失败后方可采用。可根据患者情况采用膀胱造瘘、回肠膀胱术或者可控肠代膀胱等。

993.尿瘘常见的有尿道阴道瘘、尿道直肠瘘等。美兰试验、阴道检查、尿道膀胱镜检、直肠指诊或肛肠镜检查、X线检查（静脉尿路造影、肾盂输尿管逆行造影、尿道膀胱顺行或逆行造影）。可选择的辅助检查：B超、CT尿瘘造影尿瘘治疗：应待局部炎症完全消退后3个月再行手术治疗，修补瘘口。

100总结1.肾脏损伤：绝大部分保守治疗。2.输尿管损伤：医源性损伤居多，难点在于不易发现。3.膀胱损伤：注水试验。4.尿道损伤：损伤类型复杂多变，治疗困难。5.治疗损伤：以保肾为第一要务，恢复管道连续性。

101谢谢