消化性溃疡

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第二章消化性溃疡

1病人，女，45岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。病例导入

2结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？2、确诊的方法是什么？3、如何治疗？病例导入

3概述★消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），GU好发部位是胃角和胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部。

4流行病学全球性多发病，10%一生中患病DU较GU多见，31DU好发于青壮年，GU迟10年秋冬和冬春之交好发

5一.病因和发病机制

6正常情况防御因素和侵袭因素处于平衡状态防御因素黏液、碳酸氢盐、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体消炎药、胆盐、胰酶、乙醇等。

7保护因素粘膜屏障粘液HCO3-屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶溃疡发病决定于防御因素和侵袭因素失平衡

8侵袭因素＞防御因素消化性溃疡消化性溃疡的最终形成是由于胃酸／胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。

91.幽门螺杆菌感染2.使用非甾体消炎药3.前列腺素减少4.血液循环障碍5.遗传/气候/吸烟/辛辣食物/精神1.胃酸分泌过多/胃蛋白酶活性增加2.幽门螺杆菌感染（促胃液素增加）防御因素下降患GU侵袭因素增强患DU

10二.临床表现

11慢性周期性节律性上腹部疼痛数月数年反复发作发作与缓解交替.常在秋冬或冬春之交发作GU餐后1小时内痛.DU空腹痛/夜间痛,进食缓解.性质和部位1、症状：腹痛特点

12其他症状：反酸、嗳气、呕吐、食欲减退等消化不良的症状。2、体征：发作时剑突下或剑突下偏右可有固定而局限的压痛点

133、特殊类型的消化性溃疡（1）无症状性溃疡：约15%，老年人和服用NSAIDs者多见。（2）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。幽门梗阻发生率较高，出血的发生率高达30%～50%。（3）球后溃疡：约占消化性溃疡的5%，发生于十二指肠球部以下的溃疡。球后溃疡夜间痛及背部放射痛多见，疗效差、易并发出血及漏诊。

143、特殊类型的消化性溃疡（4）幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现有：①餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人惧食，制酸药物可使腹痛缓解；②好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。（5）巨大溃疡：溃疡的直径超过2cm者，并非都属于恶性。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，易发生出血、穿孔等并发症。

154、常见并发症▲上消化道出血：最常见DU>GU▲穿孔：最危急：腹膜刺激症状▲幽门梗阻：腹胀痛,呕吐物为发酵宿食,吐后腹胀有所缓解▲癌变：内科治疗无效,OB持续(+),疼痛规律改变；胃酸缺乏者、DU极少癌变

16三、辅助检查

171、胃镜和胃粘膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选检查方法、最有价值的方法。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿。

18胃溃疡

19球部溃疡

20胃溃疡出血

212、X线检查:胃肠钡餐可见龛影,确诊3、隐血试验:隐血试验阳性提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。4、HP检测：常为阳性

22四、诊断与鉴别诊断★

23诊断标准1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊，80%－90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊3.内镜检查和黏膜活检可以确诊

24十二指肠球部溃疡

25胃角溃疡

26胃体溃疡

27幽门管溃疡

28鉴别诊断1.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关疼痛位于右上腹、并放射至背部，墨菲征阳性可伴有发热、黄疸等对不典型病例通过B超、内镜或ERCP检查区别

292.胃癌：病史较短，病情呈进行性、持续性发展，可有上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，溃疡常大于2.5cm，必须借助内镜加活检或钡餐区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能可靠判断良、恶性溃疡，对GU患者要加强随访

303.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理能收效X线、内镜检查为阴性结果

314.促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性高酸环境，致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清促胃液素>200pg/ml

32五、治疗★

33治疗目的消除病因缓解症状愈合溃疡防止复发和防治并发症

341.一般治疗：生活、工作要有规律，去除病因，戒烟酒，饮食调理。2.药物治疗：（1）抑制胃酸药物（2）保护胃粘膜治疗（3）根除Hp治疗（4）NSAID溃疡的治疗和预防治疗要点

35（1）抑制胃酸药物①制（抗）酸药：与盐酸作用，使胃酸降低氢氧化铝、氢氧化镁及复方剂等餐后1h服②H2受体拮抗剂（H2RA）：西咪替丁400mg或法莫替丁20mg，BID，餐中或餐后即刻服用/睡前顿服③质子泵抑制剂（PPI）：→H+-K+-ATP酶失去活性→胃酸分泌↓奥美拉唑20-40mg/兰索拉唑30mg/泮托拉唑20-40mg餐前服

36抑制和中和胃酸的药物一览表作用药物作用机制副作用备注抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁famotidine尼刹替丁nicatidine罗沙替丁Roxatidine与壁细胞膜上的H2受体结合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝肾损害，LTCR↑，药疹，药热粒细胞↓男性女乳，乏力，头疼嗜睡，腹泻DU首选4-6周，GU6-8周质子泵阻断剂奥美拉唑omeprazole（洛赛克Losec）兰索拉唑Ransoprazole潘托拉唑Pantoprazole拉贝拉唑rabeprazole1.特异地抑制H+/K+ATP酶,阻断壁细胞泌酸的最终环节2.杀灭H.pylori.DU4-6周GU6-8周-12周中和酸制酸剂氢氧化铝凝胶10-15mltiddPC10-15mlQN胃泌治等中和胃酸，缓解疼痛促进溃疡愈合。镁-腹泻钙铝铋-便秘6-8W

37(2)保护胃粘膜治疗：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。（3）根除Hp治疗常用三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素或铋剂+二种抗生素奥美拉唑40mg/d+克拉霉素1000mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为一周或两周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者

38（4）NSAID溃疡的治疗和预防病情允许立即停用非甾体类抗炎药，若不允许换用对胃粘膜损伤小或减少剂量，同时加服PPI治疗。有HP感染须有效根除HP。

393、手术治疗：大出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变、顽固性溃疡可选择手术治疗。

40六、预防和预后

41预防保持乐观情绪，规律的生活，避免过度紧张与劳累。合理的饮食习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。慎用阿司匹林，咖啡因，泼尼松等药物。定期复诊，若疼痛节律变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。

42预后一般预后良好死亡率1.07%~3.5%，主要见于高龄患者死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症。

43消化性溃疡主要指胃和十二指肠的慢性溃疡,是胃酸／胃蛋白酶的自身消化所致，是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。GU好发于胃角和胃小弯，DU好发于十二指肠球部。临床表现主要是慢性、周期性、节律性上腹疼痛。胃镜检查是确诊的金指标。Hp杆菌感染用三联疗法，无Hp杆菌感染用抑酸剂、胃粘膜保护剂等联合治疗。预防措施主要为改善生活方式和避免各种诱发因素。课堂小结

441.符合十二指肠溃疡疼痛特点的是A.慢性上腹痛B.餐后半小时出现上腹痛C.周期性上腹痛D.餐后3h出现上腹痛E.伴呕血、黑便复习题

452.下列哪项不是外科治疗胃十二指肠溃疡的适应证A.并发急性穿孔B.并发急性大出血C.胃溃疡恶变D.慢性萎缩性胃炎E.并发瘢痕性幽门梗阻

463.某消化性溃疡病人，原有疼痛节律消失，变为持续上腹痛，伴频繁呕吐，呕吐物含发酵性宿食，最可能的并发症A.幽门梗阻B.急性胰腺炎C.穿孔D.胃癌E.上消化道出血

474.十二指肠溃疡的好发部位是A.十二指肠球部B.十二指肠降部C.十二指肠乳头处D.十二指肠水平部E.十二指肠升部

485.质子泵阻滞剂作用机制是A.阻止组胺与其H2受体相结合B.抑制壁细胞分泌H+的H+-K+-ATP酶C.与盐酸作用形成盐和水D.与溃疡面结合形成保护屏障E.可刺激局部内源性前列腺素的合成

496.胃溃疡病人上腹部疼痛的典型节律是A.疼痛一进食一缓解B.进食一缓解一疼痛C.缓解一疼痛一进食D.进食一疼痛一缓解E.疼痛一进食一疼痛

507.消化性溃疡最常见的并发症是A.出血D.穿孔C.幽门梗阻D.癌变E.肝性脑病