胸痹的辨证论治

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《灵枢•邪客篇》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”李东垣：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”《灵枢•决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”《明医指掌》：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”唐容川：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。”《灵枢•厥病》：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”《素问•藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《金匮要略•胸痹心痛短气病》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……”《素问•五常政大论篇》：“经络以通，血气以从，复其不足……必养必和，待其来复”胸痹从脾胃论治《灵枢•刺节真邪》：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”《寿世保元•心胃痛》：“其有真心痛者，大寒触犯心君，又有污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死，非药所能疗焉。”《寿世保元》：“人受气于胃，胃为水谷之海，灌溉经络，长养百骸，而五脏六腑皆取其气”《医方考》：“脾胃者土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，若脾胃一亏，众体皆无以受气，日久羸弱矣。”《脾胃论》：“元气充足，皆因脾胃之气无所伤，而后滋养元气。”《医权初编》：“一切虚证，不问在气在血，在何脏腑，而只专补脾胃，脾胃一强，则饮食自倍，精血自旺，则阳生阴亦长矣。”“脾足太阴之脉起于足大指之端，……复从胃，别上膈，注心中”“足阳明之经……属胃，散之脾，上通于心”《症因脉治•胸痛论》：“过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”《素问•痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”从轻重缓急分型论治痰浊壅盛，胸阳不振。—《金匮要略》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。。”痰浊壅盛，胸阳不振之重证。—《金匮要略》：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之。”心中痞、胁下逆抢心同见—《金匮要略》：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”《素问•平人气象论》：“胃之大络，明曰虚里，贯膈络肺，出于乳下，其动应衣，脉宗气也。”短气或胸中气塞—《金匮要略》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”拘急疼痛—《金匮要略》：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”《神农本草经》：“薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。”“附子主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚血瘕，拘挛膝痛，不能行步。”寒饮上逆兼心中痞之心痛—《金匮要略》：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”寒凝心脉—《金匮要略》：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”阳虚阴盛论

1《金匮要略•胸痹心痛短气病脉并治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。”《医宗金鉴》：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。凡邪实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛”《圣济总录•心痛门》：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”《内经》：“五脏相通，移皆有次”《明医杂著》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《素问》：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛”《诸病源候论•心痛候》：“其久心痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有经久不瘥也。”《诸病源候论•心痛候》：“心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚”《诸病源候论•心痛候》：“心痛者，风凉邪气乘于心也。”《医学入门》：“厥心痛因内外邪犯心之胞络，或他脏邪犯心之支脉。”《医宗必读•心腹诸痛》：“心为君主，然不受邪，受邪则本经自病，名真心痛，必死不治。然经有云，邪在心则病心痛，喜悲，时眩作，此言胞络受邪，在府不在脏也。又云手少阴之脉动，则病嗌干，心痛，渴而欲饮，此言别络受邪，在络不在经也。”叶天士：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”《金匮要略心典》：“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣；阳不用，则气上下不相通接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短气等证见矣。”《医说》：“胸府有恶血引起。”寒邪内侵《素问•举痛论》：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《脉经》：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。”《医学正传•胃脘痛》：“有真心痛者，大寒触心君，导致气血凝滞、邪气上逆胸中发病。”《素问•调经论》：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”《内经》：“血得寒则涩不能流，温则消而去之”饮食不节《儒门事亲》：“膏梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”《症因脉治》：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”情志失调《三因极—病证方论》：“皆脏气不平，喜怒忧思所致，属内所因”《杂病源流犀烛•心痛源流》：“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”《杂病源流犀烛•心痛源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”《医经溯洄集•五郁论》：“凡痛之起多由于郁，郁者，滞而不通之义”劳倦内伤《景岳全书》：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病”年迈体虚《医门法律•中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁•胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”

2《中藏经》：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死万物，阳来则生，阳去则死亦”叶天士：“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”“治气弗动血，治血兼治气”《玉机微义》：“然亦有病久气血虚损及素作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”《灵枢•经脉》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”《张氏医通•诸血门》：“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。”“气为血之帅，血为气之母”“气盛则血充，气虚则血竭”《素问•阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚掣引之”《素问•至真要大论》：“疏其气血，令其调达”胸痹从肝论治（肝气虚损疏泄不利）《圣济总录•心痛门》：“论曰肝心痛者，色苍苍如死灰状，不得太息是也，……今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也。”《黄帝内经太素》：“苍苍，青色也，肝病也。不得太息，肝主吸气，今吸气已痛，不得出气太息也。”《诸病源候论•胸胁痛候》：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉，虚为寒气所乘故也。”王冰：“肝藏血，心行之。人动则血行于经，人静则血归于肝，何者，肝藏血故也。”《身经通考》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也”《医贯》：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心”《圣济总录•心痛门》：“论曰手少阴，心之经也，心为阳中之阳，……。若诸阳气虚，少阴之经气逆，则阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛”《诸病源候论》：“手少阳之脉，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中，散络心包……邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满乍上攻于胸，或下行于胁，故烦满而又胸胁痛也。”气虚血瘀论《素问•五藏生成论》：“心痹，得之外疾思虑而心虚，故邪从之”《医林改错》：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《难经•十四难》：“损其心者，调其营卫”《医学发明•卷第二》：“通则不痛，痛则不通，痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”李东垣：“……究其痛在何经络之闭，以行本经，行其气血，气血利则愈矣”《诸病源候论•心痛候》：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发久死，夕发朗死”辨证论治《景岳全书》：“凡人气血犹如源泉也，盛则流畅，少则塞滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”1.气虚血瘀型临床表现：心悸胸闷、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或脉结代辨证：气虚血瘀，心脉痹阻治方：益气活血，温阳通脉方剂：补阳还五汤加减方药：黄芪30g桂枝10g当归10g川芎10g红花10g地龙10g生山楂15g丹参12g炙甘草6g瓜蒌10g薤白12g胸闷胸痛明显减轻，精神可转，继服上方去薤白，加檀香6g，炒枣仁30g，鹿寿草12g兼气虚重者，加人参（红参、西洋参、参须、生晒参）、党参

3心气阴两虚证治法：益气复脉，养阴生津方剂：加味生脉饮加减（八味）—《医方考》“补肺中元气不足”方药：太子参15g沙参40g丹参15g麦冬10g五味子6g龙齿30g（打碎先煎）茯苓10g枳壳12g兼心气虚甚，加党参15g、重者加黄芪黄精15g；兼脉结代加苦参10g；兼失眠易醒，加酸枣仁20g、夜交藤20g、合欢皮10g；兼胸闷胸痛憋气，加瓜蒌15g；兼头晕眼花，加桑叶10g、菊花108；兼心衰明显者，加车前子20g、益母草20g，葶苈子15g临床表现：心悸、胸闷气短、自汗、失眠、纳差、便干、唇暗红、舌质黯、苔微黄、脉弦涩辨证：胸痹心气阴两虚，胸阳不宣、心血瘀阻治法：益气养阴，活血化瘀方药：党参15g麦冬9g五味子6g琥珀10g天花粉12g丹参15g赤芍10g桃仁10g红花10g益母草15g茯苓15g远志10g炙甘草6g中成药：麝香保心丸2粒3次/日气阴两虚，心脉失养，阴虚内热，虚热伤津临床：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，体倦乏力，盗汗，烦热失眠，口干少津，舌红少苔，脉细软无力或结代治法：益气养阴，活血通络方剂：生脉饮加减方药：炙黄芪30g酸枣仁生地玄参麦冬丹参15g当归12g人参茯苓远志延胡索10g五味子炙甘草6g《素问•脉要精微论》：“夫脉者，血之府也，细则气少，涩则心痛”《金匮要略》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”《素问•阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”《灵枢•本神篇》：“忧愁者，气闭塞而不行”《薛氏医案•求脏病》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”《血证论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”《杂病源流犀烛•胸膈脊背乳病源流》：“胸者，肝之分，肺心肝胆肾心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛，故属肝病”2.气滞血瘀型辨证：心脉痹阻，宗气不畅治方：宣通宗气，畅通血脉方剂：瓜蒌薤白白酒汤加减方药：全瓜蒌15g薤白10g丹参15g川芎10g葛根12g降香12g赤芍10g草决明15g鹿衔草15g莱菔子15g枳实12g菊花12g现代药理研究葛根、草决明、鹿衔草、丹参具降血压、降血脂、扩张血管的作用。治法：活血化瘀，宣痹通阳方药：丹参30g红花10g川芎10g赤芍10g全瓜蒌30g薤白10g肝郁气滞，血瘀阻滞

4方药：党参12g郁金15g枳壳10g川芎6g赤白芍各10g甘松15g细辛3g葛根30g青陈皮各6g丹参20g炙甘草9g3.胸阳不振型辨证：胸阳不振，心脉瘀阻治法：温阳益气，养心复脉方剂：保元汤合桂甘龙牡汤加减方药：西洋参10g黄芪30g麦冬15g五味子10g桂枝9g龙骨15g仙灵脾15g炙甘草6g茯苓12g瓜蒌15g薤白10g丹参15g三七粉3g（冲服）《血证论》：“痰水之壅，由瘀血使然，血积既久，亦能化为痰水。”朱丹溪：“痰挟瘀血，遂成窠囊”4.痰瘀交阻型辨证：痰浊中阻，气滞血瘀治法：化痰散结，活血祛瘀方剂：丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤方药：丹参15g檀香6g砂仁6g（后下）瓜蒌15g薤白10g姜半夏10g桂枝10g郁金10g桃仁10g炒枣仁10g生杜仲12g地龙10g川芎10g菊花12g三七粉3g（冲服）炙甘草10g心气亏虚，痰瘀痹阻—益气温阳，活血化痰通脉方剂：养心汤合瓜蒌薤白半夏汤加减方药：太子参30g黄芪30g瓜蒌12g薤白10g法夏12g枳实12g桂枝9g桃仁12g丹参30g益母草30g水蛭10g白术15g茯苓12g炙甘草6g张景岳：“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”《素问•生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所致则折寿而不彰”“气者返则生，不返则死”扶阳法治疗冠心病（阴盛阳衰）胸痹辨证治疗心肾阳虚，胸阳不振，寒凝血瘀，心脉痹阻证治法：温阳散寒，化瘀通络，宣痹止痛方剂：君安汤加减方药：制附子15g~30g~60g（先煎）桂枝15~30g石菖蒲10~15g降香10~15g薤白10~20g生蒲黄10g五灵脂10g姜半夏15g枳实10~15g炙黄芪30g炙甘草10g3剂兼阳虚欲脱者，加红参10g干姜10~20g龙骨30g牡蛎30g兼胸闷憋气严重，胸痛遇寒加剧属寒凝血瘀者，加高良姜10g檀香10g细辛5g吴茱萸10g芳香温通兼尿少、肢体浮肿者，加猪苓15g茯苓30g方解：附子、桂枝；薤白、枳实；姜半夏、石菖蒲；生蒲黄、五灵脂、降香；炙黄芪、炙甘草心肾阳虚：久病体虚，损伤心阳，心失温养，加之肾阳亏虚，心阳失于温喣临床：心悸汗出，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，动则心慌憋喘，夜尿频数，腰膝酸软，舌淡白或紫黯，苔白腻，脉沉细迟或结代治法：温补心肾，活血通络方剂：右归饮合保元汤加减方药：炙黄芪30g菟丝子15g人参补骨脂茯苓红花丹参薤白10g炮附子炙甘草6g肉桂3g

5胸痹阳虚痰瘀证治法：温阳活血，化痰通脉方剂：参附汤、瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮方药：制附子20g瓜蒌20g人参15g仙灵腗15g益母草15g泽泻15g薤白15g红花15g丹参15g檀香6g砂仁8g地龙5g细辛5g干姜5g甘草3g7剂阳气亏虚，痰浊寒凝，阳虚兼有痰浊、瘀血临床：心前区闷痛，气短喘促.，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡黯，苔白腻，脉弦滑治法：通阳豁痰，开痹散寒祛瘀方剂：瓜蒌薤白半夏汤合茯苓桂枝甘草汤加减方药：制附子6g瓜蒌15g太子参15g茯苓15g薤白12g半夏12g薤白15g红花10g丹参30g枳壳6g桂枝10g干姜10g甘草4.5g7剂中成药：麝香保心丸含服心悸辨证冶疗心肾阳虚，命门火衰，膀胱气化失司证治法：温补心肾，养血安神定悸，佐以利湿去浊方剂：扶阳定悸汤加减方药：制附子15g千姜10g肉桂10g（研末冲）茯神20g磁石30g酸枣仁30g（杵）炙甘草10g兼大汗出，肢冷者加人参、黄芪、山茱萸、龙牡各30g益气敛汗；兼水饮内停，肢体浮肿者，加葶苈子、车前子、猪苓10g、泽泻15g等利水化饮；兼夹瘀血者，加丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花；兼阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子；兼心阳不振，致心动过缓者，加炙麻黄、桂枝、细辛、补骨脂；喘证辨证论治心肾阳衰，阳虚不能制水，水饮痰浊上凌心肺喘脱证治疗：温肾补水，回阳救逆，佐以利水祛邪方剂：真武汤合参附汤加减方药：附子15g于姜9g肉桂6g白芍10g红参15g磁石30g沉香6g茯苓15g牛膝10g仙茅根15g淫羊藿15g泽泻10g车前子15g白术15g红枣5枚生姜3片3剂兼气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加龙骨、牡蛎、磁百、沉香等镇纳之；兼喘剧气怯，动则加剧，加人参、五味子、蛤蚧益气纳肾；兼肾阴虚者，加酸枣仁、龟板胶、五味子养阴纳气；兼来瘀血明显者，加丹参、赤芍、桃仁、红花；从脾胃论治邓铁涛“痰瘀相关，以痰为主”痰为先导，由痰致瘀，以痰为主。津液停聚而为痰，血液滞涩而成瘀。津液与血液，二者同源，可分而不能分。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升，无处不到，而瘀血则相关固定。故痰瘀相兼，以治痰为先。脾胃虚弱，痰湿阻滞证（气虚痰浊型）方剂：加味温胆汤治法：燥湿化痰，理气和中，通经和络方药：竹茹10g法半夏10g胆南星10g枳壳6g橘红6g茯苓15g白术15g丹参15g

6党参30g薏苡仁20g甘草5g或橘红6g枳壳6g法半夏10g竹茹10g豨莶草10g茯苓15g丹参15g党参15~18g甘草5g三七粉3g（冲服）兼脾气虚弱者，合四君子汤；兼气虚明显者，党参24g，白术30g，五爪龙30~50g，吉林参6g（另炖服）或嚼服人参5分；兼阴虚不足者，合生脉散；兼心痛明显者，合失笑散或三七粉冲服；兼高血压者，加草决明、珍珠母；兼高脂血症者，加山楂、首乌、麦芽；兼肾阳虚者，加淫羊霍；兼血虚者，加黄精、桑寄生、鸡血藤；外治法麝香通痹膏或丹芪益心贴穴位敷贴治疗冠心病心绞痛，穴取膻中、双侧内关穴