中医内科指导：胸痹的辨证论治

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1、中医内科指导：胸痹的辨证论治一、辨证要点1•辨标本虚实胸痹总属本虚标实Z证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔口，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不

2、足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。2.辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数FI不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。二、治疗原则基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪人手，然后再予扶止，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊

3、而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰,尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠止脏腑之偏衰，尤其重视补益心气Z不足。三、证治分类1•心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。证机概耍：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛冇定处，胸闷心悸之胸痹。常用药：川臥桃仁红花、赤

4、芍活1111化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳売、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地补养阴血；降香、郁金理气止痛。瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等,加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、草菱等辛香理气止痛Z药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，医学教

5、育网搜集整理脉沉细或沉迟者，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薙白等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品；若气虚血瘀，伴气短乏力,自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄罠等益气祛瘀Z品；若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效

6、救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。2.气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胶宇胀闷，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，JflL脉失和之胸胁疼痛等。常用药：柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川苇、赤芍活血通脉。胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹梔逍遥散，以疏肝清热；便

7、秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。3•痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便澹，咯吐痰涎，舌休胖大口边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。证机概耍：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：枯篓薙口半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。常用药：瓜篓、薙白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化痰热；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。痰浊郁而化热者，用黄连温胆

8、汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山梔、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结加桃仁、大黄；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。2•寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薙白桂枝汤合当归四逆汤加减。两方皆能辛温散寒，助阳通脉。前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心

9、中痞满，胸闷气短者；后方以温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞