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胸部损伤Thoracictrauma乌鲁木齐市友谊医院胸外科赵诚
11.骨骼Bones肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine
2a.肋骨Ribs1-7肋（真肋）.8-10肋（假肋）.11-12肋（浮肋）.
3肋骨Ribs（12对）
4肋间动脉Arteria：前方:来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方:1-2肋,来自锁骨下动脉3-12肋,来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。
5胸膜腔Pleuralcavity:是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.
6胸膜腔负压Intrapleuralpressure：静息状态：-4——-6cmH2O吸气时：-8——-10cmH2O呼气时：-3——-5cmH2O
7负压作用：1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏
8呼吸动作吸气时：1.肋间肌收缩,胸廓前后径,横径增大—负压升高(约占通气的20-25%)2.膈肌收缩下降,上下径增大—负压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.
9呼气时：与上述均相反,负压下降下降到-3——-5cmH2O,促使肺弹性回缩
10二.胸部损伤分类一.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤
11闭合性损伤Closedinjury1.病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2.程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤—导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。
12Ribfracture肋骨骨折
13一、病因:etiology1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折
14肋骨骨折Ribfracture1-3肋：较少发生骨折4-7肋：最常发生骨折8-10肋：不易发生骨折。11、12肋：较少发生骨折。
15肋骨正侧观
16肋骨骨折的发病率
17三、临床表现ClinicalManifestation1.症状：胸痛；气促，呼吸困难（重者）。2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。
18四、诊断依据1.病史：外伤史。2.症状：胸部局部固定部位疼痛，呼吸功能障碍，3.体征：局部肿胀压痛或挤压痛，骨擦感，胸廓挤压征（+），浮动胸壁，反常呼吸，伴有血气胸者可出现休克。
19鉴别诊断1胸壁软组织挫伤2是否有合并伤
20进一步检查1X线胸片或CT2胸腔穿刺必要时
21多根多处肋骨骨折Ribsfracture
22治疗原则1镇痛清理呼吸道分泌物减少并发症2固定胸廓
23气胸Pneumothorax
24气胸定义胸膜腔内积气称为：气胸
25右侧气胸左侧气胸
26病因Etiology1.肺组织、气管、支气管、食管破裂：空气进入胸膜腔2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔
27分类Classification1.闭合性2.开放性3.张力性
28一．闭合性气胸Closedpneumothorax
291.定义(definition)气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸
30闭合性气胸Closedpneumothorax右侧气胸左侧气胸
312.诊断Diagnosis1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失。
32气胸肺压缩百分比
33处理Treatment1).胸腔穿刺—抽尽积气。2).闭式引流—促使肺及早膨胀。3).抗菌素—预防感染。
34二.开放性气胸Openpneumothorax
351.定义Definition胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。
362.病因Etiology刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口。
37开放性气胸openpneumothorax
383.病理生理pathophysiology1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2滞留，导致呼吸功能障碍。
39开放性气胸病理生理
404.临床表现openpneumothorax1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音3).伤侧叩鼓,听诊呼吸音减弱或消失4).气管向健侧移位5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移6).穿刺：可抽出气体
415.处理Treatment1).急救处理：a.闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)。b.胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难。
42胸膜腔穿刺减压
43开放性气胸Openpneumothorax2).进一步处理:a.吸氧、输血补液、纠正休克b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注c.胸腔闭式引流d..抗感染
44三．张力性气胸Tensionpneumothorax
451.定义Definition伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。
46张力性气胸Tensionpneumothorax
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482.病因Etiology1).肺较大、较深的裂伤2).大的肺泡破裂3).支气管断裂
49肺大疱肺裂伤支气管断裂
50肺大疱
513.病理生理Pathophysiology1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。2).纵隔健移，健肺受压呼吸受限,呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
52张力性气胸Tensionpneumothorax
534.临床表现Clinicalsituatoin1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失.
545.诊断Diagnosis1.病史：2.X线：伤侧胸腔大量积气,肺完全萎陷,纵隔健移。3.胸穿：有高压气体排出。
555.处理Treatment1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。
56张力性气胸急救处理
572).正规处理:a.胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b.抗感染c.剖胸探查
58张力性气胸的正规处理
59第四节血胸Hemothorax
60一、定义Definition胸膜腔积血称：血胸
61血胸Hemothorax
62一．病因Etiology损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致自发性：咳嗽，突然用力等
63二分类Classificatoin根据出血量分为：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。
64血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸
65少量血胸Minimalhemothorax
66中量血胸Moderatehemothorax
67大量血胸Masshemothorax
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70三．血胸的出血来源：1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）
71血胸的出血来源
72四．病理生理Pathophysiology：1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移严重地影响呼吸和循环功能。3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。
73五．临床表现Clinicalsituation：1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等失血性休克症状。
74六诊断Diagnosis1.病史：2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平。4.胸穿：抽出血液，明确诊断。
75七．进行性血胸诊断要点：1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。
76八．血胸合并感染1.症状：高热，寒战，乏力，出汗2.化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染。3.细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。
77九．治疗Treatment：♥非进行性血胸：♥进行性血胸:♥凝固性血胸：
78非进行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨胀，胸内注射抗菌素，以防感染。3).闭式引流指征：a.穿刺抽不干净，症状不缓解。b.血液粘稠抽出困难者c.怀疑合并感染
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80血胸闭式引流
81进行性血胸1).输血补液，纠正休克。2).及时剖胸探查：a.结扎或修补出血血管，b.缝合肺裂伤或肺叶切除。
82肺裂伤
83凝固性血胸：1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸清楚血块2).机化性血胸:伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张。3).血胸合并感染:按脓胸处理。VATS
84病例分析1女性53岁，右胸部外伤2小时。患者2小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当时感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即前来医院。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。患者神志清，步行入诊室，面部无青紫，颈部气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，右胸壁第4、5前肋局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常，腹软无压痛。
85分析步骤1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则
86病例分析2男性33岁，20分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健。查体：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清，合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧后呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感（皮下积气感）。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失；右肺呼吸音较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心率整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软。无压痛、肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常。下下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
87分析步骤1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则
88病例分析3男，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T36℃，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。胸部X线片及CT片可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。
89分析步骤1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则
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