支扩、肺结核、肺癌

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支气管扩张症bronchiectasis

1定义definition支气管扩张大多继发于支气管及其周围组织慢性炎症和支气管阻塞，尤其是麻疹、百日咳后支气管炎，导致支气管壁破坏、管腔变形和扩张。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咳血。

2【病因和发病机制】etiologicalfactor一、支气管-肺组织感染和1．麻疹、百日2．肺结核3．肿瘤、异物吸入、支气管外压

3二、 支气管先天发育缺陷和遗传因素1.巨大气管-支气管症tracheobronchomegaly2.Kartagener综合征3.遗传性肺囊性纤维化4.α1-抗胰蛋白酶缺乏症三、免疫功能失调

4【病理和病理生理】一、粘膜表面溃疡，纤毛柱状上皮鳞状化生二、管壁弹力纤维、肌层及软骨受损，管腔变形扩张三、毛细血管扩张、血管曝露、支气管动脉与肺动脉终末支扩张吻合形成血管瘤

5四、炎症蔓延到临近肺实质五、阻塞性通气障碍、通气/血流小于正常、动-静脉样分流、弥散功能障碍六、肺动脉高压、肺源性心脏病

6【临床表现】【症状】一、童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史。二、慢性咳嗽大量脓痰和反复咯血。三、干性支气管扩张。四、反复继发感染。五、后期肺、心功能受损。

7【体征】紫绀、杵状指、局限性固定性湿性罗音。

8【诊断】一、病史二、体征三、X线（平片、支气管造影），CT，HRCT四、纤维支气管镜五、支气管造影

9【鉴别诊断】一、慢性支气管炎二、肺脓肿三、肺结核四、先天性肺囊肿五、弥漫性泛细支气管炎

10【治疗】一、积极促进排痰1．祛痰2．解痉3．体位引流4．纤维支气管吸痰、灌洗二、控制感染三、手术治疗

11五、治疗咯血1．一般止血药2．垂体后叶素3．防止大咯血窒息4．支气管动脉栓塞术

12肺结核

13定义：由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的结核病。

14肺结核—病理改变及演变基本病理改变：--渗出性病变：1.小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种空洞的出现是结核性肺炎的特征。3.肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结核，原发综合征。--增殖性病变--变质性病变

15肺结核—病理改变及演变基本病理改变：--增殖性病变：结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变。--变质性病变：结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样，引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散。

16肺结核—病理改变及演变病理演变：干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。结核的愈合：--消散--纤维化--钙化

17肺结核—临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。

18肺结核—临床分期进展期：--新发现活动性病变--病变较前增大增多--新出现空洞或空洞增大--痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。

19肺结核—临床分期好转期：--病变较前缩小；--空洞闭合或缩小；--痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：--病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；--空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。

20肺结核—临床分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核。

21肺结核—影像表现原发性肺结核：---原发综合征---胸内淋巴结结核

22原发综合征

23均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。

24均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。

25血行播散型肺结核

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27肺结核—影像表现浸润型肺结核：属继发性---多发生于两肺尖及锁骨上下区---结核空洞性病变

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3228f/y,咳嗽、午后低热（1）

3328f/y,咳嗽、午后低热（2）空洞树丫征

3428f/y,咳嗽、午后低热（3）诊为：活动性肺结核气道播散

35肺结核—影像表现浸润型肺结核：--结核球：--干酪性肺炎：

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39不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大支气管内膜结核老年人肺结核

40支气管内膜结核

41螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆。

42肺结核鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别。肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）

43右中下肺结核支气管播散

44肺结核支气管播散

45肺结核支气管播散

46肺结核支气管播散

47小结好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。

48治疗化学治疗药物其他

49护理（一）常用护理诊断1.气体交换受损：与大量胸腔积液压迫肺使其不能舒张、气体交换面积减少有关2.清理呼吸道无效：与分泌物增多有关3.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关4.活动无耐力：与疲劳、营养不良、慢性低热有关体温升高：与结核菌感染有关5.身体舒适改变：与肺结核有关6.潜在并发症：咯血窒息、气胸、呼吸衰竭等

50（二）护理措施1.一般护理饮食、休息、活动、病情观察预防传染：焚烧2.对症护理维持呼吸道通畅营养支持、体液补充促进身体舒适3.用药护理*全程督导化疗*治疗知识介绍*自护能力培养

51健康指导（1）肺结核的预防1）控制传染源*病人隔离（活动性肺结核）*病例报告*病例管理

522）切断传播途径（1）注意个人卫生（2）严格消毒隔离（病人一切用品等)（3）尽量减少与健康人接触（4）医护人员消毒隔离3）保护易感人群（1）接种卡介苗（2）高危人群教育

53（2）生活指导（3）用药指导（4）定期复查

54原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)一、概述◆起源于支气管粘膜或腺体的肿瘤◆1997WHO报告肺癌属癌症死因第一位◆　每年138万肺癌新病例，女性39万，男性99万◆　全世界98.9万人死于肺癌◆　我国占癌症死因第三位，20年来肺癌死亡率增加118.85%

55二、病因及发病机制（一）吸烟国内的调查80%-90%男性肺癌与吸烟有关，死亡率与吸烟量、年限、开始年龄呈正相关，苯异芘是致癌的主要物质（二）职业致癌因子石棉，无机砷化合物，焦油等（三）空气污染工业废气，公路沥青，汽车尾气，苯异芘（四）电离辐射（五）饮食与营养ViTA缺血（六）其他

56三、病理和分类（一）按解剖部位分类1、中央型：发生在段支气管以上的癌约占3/4，以鳞状细胞癌和小细胞未分化癌多见。2、周围型：段支气管以下1/4，腺Ca多见。（二）按组织学分类按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌和腺癌。

572、小细胞未分化癌肺癌中恶性程度最高的一种，占10%-15%，患者年龄较轻，40-50岁，多有吸烟史，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，对化疗、放疗敏感。3、大细胞未分化癌包括巨细胞癌和透明细胞癌，中央型，周围型均有，转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。4、腺癌女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，周围型肺Ca以腺癌多见，占原发肺癌的25%，富血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和肾，更易累及胸膜引起胸腔积液，细支气管—肺泡癌也属此类。5、其他：类Ca，支气管腺体Ca

58三、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状1、咳嗽：刺激性干咳，高音调金属音，继发感染可有痰量增加，细支气管肺泡癌大量痰。2、咳血：中央型多见，痰中带血或间断血痰。3、喘鸣：支气管部分阻塞所致4、胸闷、气急：肺门淋巴结转移压迫，胸膜转移至大量胸水、心包转移、上腔V阻塞均可引起。5、体重下降6、发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁

592、呼吸困难：吸气性多见3、咽下困难：癌侵犯或压迫食道4、声音嘶哑：癌直接压迫或转移到纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经。5、上腔V压迫综合征：癌侵犯纵隔，压迫上腔静脉，使之回流受阻，发生头部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。6、Horner综合征：肺尖部的肺癌称上沟癌，压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部及胸壁无汗或少汗。（三）癌远处转移引起的症状1、肺癌转移到中枢神经系统2、转移到骨骼3、转移到肝4、转移到淋巴结锁骨上淋巴结常是转移的部位。

60（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织，血液系统和血管的异常改变，1、肥大性骨关节病：在上下肢长骨远端发生杆状指（趾）和肥大性骨关节病。2、分泌促性激素3、分泌促肾上腺皮质激素样物质，引起柯兴综合征4、分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症5、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌6、高钙血症7、类癌综合征四、影像学及其他检查（一）胸部X线检查1、中央型肺癌：单侧不规则的肺门部肿块，分叶，毛糙，阻塞性不张或阻塞性肺炎，“S”型X线征象。

612、周围型肺癌早期小斑片状阴影，动态观察肿块呈圆形或类圆形、分叶、切迹、毛剌，厚壁偏心空洞，胸腔积液3、细支气管——肺泡癌结节型与周围型肺癌类似，弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深。（二）CT对大于3mm的病灶能发现，能检查隐袭部位的病变，还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。（三）磁共振（MRI）与CT在肺癌的诊断价值相似，在明确肿瘤与大血管关系方面明显优于CT，在发现小病灶方面不如CT，氧气瓶、呼吸机不能带入，安起搏器者禁忌，适应于：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围、与血管的关系，疑为肺癌而胸片、CT均阴性者。

62（四）痰脱落细胞检查对中央型肺癌诊断价值较大，一般连续送3-4次。（五）纤维支气管镜检查近端气道内的肿瘤镜检配合活检，刷检阳性率90-93%，小病灶（<2cm），阳性率低于25%。较大肿瘤阳性率65%。（六）开胸手术探查（七）其他检查五、诊断与鉴别诊断（一）早期诊断依据40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数>400年支）有下列情况疑为肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效，或原有慢性病咳嗽性质改变者。

632、持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者。3、反复发作的同一部位的肺炎。4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入，抗炎治疗差。5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指6、X线上的局限性肺气肿或不张7、孤立性病灶和单侧肺门增大者8、原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。（二）鉴别诊断：1、肺结核：①肺结核球：年轻患者，无症状，多位于结核好发部位，边界清楚，密度高，钙化点，周围纤维结核灶。

64②肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核有效，CT、纤支镜等检查。③急性粟粒性结核：年轻，有结核中毒症状，X线大小一致，均匀，密度淡。2、肺炎：与癌性阻塞性肺炎鉴别，肺炎起病急，发热，抗菌治疗有效，X线、CT、纤支镜、痰检查。3、肺脓肿：起病急、中毒症状明显，大量脓臭痰，WBC↑，中性分类↑，X线光滑空洞、液平。CT、痰检。六、临床分期国际抗癌联盟分期（TNM），见书上表

65（一）手术治疗非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗，Ⅲ期病人行原发病灶+受累淋巴结清扫，小细胞肺癌就诊时已有转移，一般不行手术治疗。手术治疗要求肺功能FEV1/FVC>50%。（二）化疗小细胞肺癌对化疗有较高反应性，常有的化疗方案有CAO、CAO+VP-16、PE等方案（三）放疗分为根治性和姑息性，目的是抑制肿瘤发展，对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉阻塞综合征及脑转移、咯血等有疗效。（四）其他局部治疗介入治疗、纤支镜、近距离腔内放疗（五）生物制剂　　　　　　　（六）中医中药