与临终病人的沟通

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与临终病人的沟通COMMUNICATIONWITHTHEDYINGPATIENT邹智杰1

1《护理计划与实施》P44病情告知患者的心理及情绪如何指导家人与患者的沟通家人的心理及情绪？？？2

2有效的沟通相互理解，避免误解，互动更有效，能帮助对方，实现目的。前提：了解自己，了解别人3

3对沟通对象特点的了解有效沟通的技巧同感（理）心训练--角色扮演病情告知--角色扮演内容4

4特点1—病人自己最清楚病况神智清楚的患者，身体会传出信息病人不说出来的原因可能是：---没有可信赖的人分享，假装不知道---意志坚强，害怕给亲人带来哀伤---个性内向，不善表达5

5特点2—临终病人的表现与其个性特征、生活背景、人际互动相关没有一套综合理论可以解释所有的人从病人的历史、背景、个性、人格型态及人际互动等信息中了解病人真正的需求6

6特点3—病人只要活着，情绪就会变动，能量衰竭时，情绪才趋平缓临终病人的情绪受到身体症状、人际互动、外在环境等因素的交互影响，没有一定的“阶段论”震惊否认恐惧愤怒甘心讨价还价平静忧郁绝望接受勇敢面对内疚7

7特点4—不要太快对病人下结论拼图理论：片段的了解组成全貌强调“全队”、“全程”照顾，不同的人在不同时间获得不同资料8

8特点5—没有同理心，“安慰”是隔靴搔痒真正能协助病人的人，是与病人建立“信任与亲善关系”的人幽谷伴行是最佳照顾方法9

9内容对沟通对象特点的了解有效沟通的技巧同感（理）心训练--角色扮演病情告知--角色扮演10

10沟通方法语言（包括音乐、歌声）文字（包括图画）表情（喜怒哀乐怨恨等）动作（行动、抚摸等）其它（情绪、气氛等）11

11有效沟通的五要素沟通的心----适当的诚意沟通的脑----适当的同感沟通的骨----适当的环境沟通的肉----适当的气氛沟通的血----适当的时机12

12有效沟通的诚意--互信关系案例：病人：“我想从8楼跳下去，希望你能够陪我好吗？”护士：“如果需要，我们当然会在一旁陪你（看着他，不是陪他跳楼）不过，我想，你要这样做，肯定是有很困难的处境，再也受不了，是吗？”病人：“……………………”护士：“假如你现在还坚持已念，我也会在场陪你的，而且，如果我下班了，还会交班下去，不论大小夜班，一定会有人陪你的。”“什么？要你陪我？我早已不再想这件事了”“因为你们聆听了我的要求，而且正经八百地看待它”13

13有效沟通的基础能力---同理心Empathy：Abilitytoimagineandshareanotherperson’sfeelings，experience，etcAbilitytoidentifyoneselfmentallywithaworkofartthatoneislookingat，andsotounderstanditsmeaning（识别自己心智上了解别人作品意义的能力）---Oxfordadvancedlearner’sdictionary14

14有效沟通的基础能力---同理心设身处地对方的情境，表达对方的情绪，使对方感受到被了解，被接纳，从而由内心生长出力量，更有效应付现实并走完他的人生路同理心是出空自己，感受对方的情境和体会同理心不是：泛泛地说：“我了解你的问题在哪里？”；“我能体会你的心情”；或与对方产生共鸣，立刻给予有效的建议；或同情、施舍；或赞同、支持。15

15同情心（Sympathy）Feelingorexpressingofsorrow，approval，etcCapacityforsharingthefeelingsofothers；Feelingofpityandsorrowforsb（分享别人情绪、感受的容量；感受他人的可怜与悲伤）---Oxfordadvancedlearner’sdictionary16

16同理心与同情心妈妈同感孩子家庭作业没做完的焦虑，但不同情孩子的自作自受----孩子熬到深夜还在做作业，不会替孩子做作业（早干什么去了？）沟通时强调同理心的运用，而非同情心。17

17运用同理心时常犯的忌讳①问“为什么？”②嗯，我能体会你的心情！嗯，我能了解你！③鹦鹉学话④不着边际的安慰⑤给有效建议，充当权威或教育者⑥赞同对方的批评，同仇敌忾或保护对方所抱怨的人18

18同理心训练之一：注意环境及时机、气氛的准备如病情告知之二：观察肢体语言：培养敏锐的观察力。如拍肩、握手时发现退让，表示还未建立亲任的关系，不应继续；如靠前，可继续。又如：双方关系：前倾---亲密；直立、靠后---一般之三：开放性及封闭式提问训练------19

19开放性及封闭式问题举例开放性问题封闭式问题你今天怎么样？你的头不痛了吧？我可以帮你吗？下次见面时我可以谈谈那件事吗？给我讲一下你的病？你担心你的妻子，对吗？你有什么事要告诉我呢？你是说你在吃饭时感到不舒服？你好象有什么担心？你是什么地方痛？20

20同理心训练-角色扮演场境：作为临终关怀科的护士，你正在给病人发放晚间服用的药。当你走进第一个房间时，那位晚期肺癌患者（男/52岁，超市保安，妻子已下岗在外做临时工，一男孩读大二），坐在床边椅上，一边咳嗽、喘气，一边忧心忡忡地望着你说：“护士，我想我今晚会死的”人员：一名男生，一名女生要求：①要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社会方面的问题。②扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的问题。③可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：注意空间距离、肢势、目光交流等非语言沟通的运用及应用开放式提问方式21

21内容沟通前了解有效沟通的技巧同理（感）心训练角色扮演病情告知22

22病情告知请思考一：病情的内涵是什么？是病名（如肝癌）？全部疾病资料（包括检查报告及药物）？治疗的方式与目的？疾病的预后？疾病的严重程度？------二：病人平安吗？告知病情会影响他的平安吗？影响是一时的还是长程的？三：不是我告诉他，而是他告诉我什么23

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24为病人提供坏信息的效果(Ley整理，1982)调查者信息效果Gerleetal.不能治愈被告知的比没有1986癌症的诊断告知的调整得更好Gilbertsen&癌症的诊断心存感激和平和Wangesteen,1962Cassem&濒死病人的预后积极的态度和缺少Stewart,1970负性效果Molleman癌症诊断不确定感和etal.1984焦虑减少25

25病情告知的6W1.Why?—在医学上、伦理上、心理上、灵性上对病人及家属的关系上,有无强有力的理由告知或不告知?2.When？—让病人主导（除Aids）3.Who?—此人与病患的关系有二:信任与亲善4.Where?—保有隐私/不被干扰/病人感觉舒适和安全5.How?—态度/距离/角度/视线/速度等沟通技巧6.What?—不是全部告知,根据病人的需要,个体化告知26

26病情告知的三种模式模式1：不透露模式2：完全透露模式3：个体化的透露27

27模式1：不透露传统的模式，基于以下三种假设：假设1医生可以决定什么是对病人最好的，不用考虑病人的意见。假设2病人不想知道有关自己的坏消息假设3不知道坏信息可以保护病人28

28三种透露模式比较不透露的问题：大多数病人都想知道：我是什么病？病情多坏了？我还能做什么？---否则会更焦虑结论：不推荐不透露这种模式。29

29模式2：完全透露这一模式立刻将将所知道的信息全部透露给病人，其假设是：1：病人有权知道有关自己病情的一切资料，2：所有的病人想知道关于他们自己的坏消息3：这对病人是适合的，因为他们不得不带着治疗的后果继续生活下去，因此他们要知道全部的信息，以决定什么治疗对他们是最好的。30

30三种透露模式比较完全透露的问题：部分病人不愿知道，无力应对结论：不推荐全部透露31

31模式3：个体化的透露协商透露消息的数量和比率，因人而异澄清什么病人想知道什么信息，以病人能理解的方式告知动态的过程双方共同做出决定介于一定程度的家长专制式和一定程度的病人自主选择性之间的模式32

32模式3：个体化的透露假设1：需要的信息和应对方法因人而异需求,反应,应对方式的个体化假设2：吸收和适应坏消息需要时间逐步适应,建立关系假设3：医患间相互尊重,信任,以伙伴关系共同作出决定最符合病人的利益33

33三种透露模式比较:结论个体化的透露是一个可供选择的较理想的模式。要花费时间和技巧。或许医护人员太繁忙，觉得他并没有这些时间，或担心自己没有充分的告知技巧，担心把事情弄得更遭，但它适合于病人的需求，有可能最大程度地提高病人的生活质量。34

34病情告知技巧1.通过照顾、倾听、同感等建立信任与亲善关系，了解病人是否坚强？2.运用开放式提问，了解病人的需求，静静聆听3.分享信息：谨记6W，观察患者的反应，视接受情况调整告知速度或暂停。4.接受患者的情绪反应。患者可能有即时强烈的情绪反应和延迟性的情绪反应。如惊呆、痛哭、怨恨、伤心、生气、否认、害怕等。医务人员要继续陪伴、接纳，表示关心与支持：也包括使用非语言的沟通，如握手、拍肩等。鼓励患者表达当时的感受。5.继续“幽谷伴行”：计划好下一步的措施，落实关心陪伴的人员。35

35病情告知--没有金标准BernaldShaw:“唯一的金标准是没有金标准。”任何策略的灵活使用在基于解决问题的方面是唯一恰当的坏消息的传达从不是愉快的与病人的沟通技巧可以弥补一些坏消息对病人造成的不愉快。36

36角色扮演场境：陈美玉,68岁,已离异，一儿一女，儿子跟前夫。过去经商.胃癌术后2年，已出现骨及肝转移，将不久于人世。你觉得她已察觉到自己来日不多，而且她够坚强的，可以知道真相。但医生不告诉她实况。你发觉自己在回避她，因为你担心她会问你有关她的情况。在你给她输液时，她突然问你：我还能活多久？要求：①要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社会方面的问题。②扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的问题。③可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：运用开放式提问，了解病人的真正需求37

37References第四届李家诚基金会全国宁养医疗服务计划研讨会.赵可式：沟通技巧与同感心初探；临终病人的病情告知.周希诚：如何与癌末病患及家属沟通。2004,哈尔滨PallliativeCare:AnOxfordCoreText.2002byRichardWoof.Oxforduniversitypress.姑息医学.李金祥,RobertG.Twycross等主编,人民卫生出版社,2005.1.LivingwithDeathandDying.ElisabethKubler-Ross,Simon&Schuster.June199738

38儿童对死亡的概念内在因素家庭因素宗教信仰的影响传播媒体的影响社会文化的影响图书认知发展的影响灵性发展的影响39

39认知发展的影响皮亚杰的认知发展理论将儿童对死亡的概念分为四个阶段40

40儿童对濒死的反应否认期愤怒期协商期忧郁期接受期恐惧沮丧罪恶感愤怒41

41家庭对濒死儿童的反应父母的反应Futterman（1973）的研究指出，濒死儿童的父母需要面对以下的冲突：1.要接受孩童终必死亡却又要维持盼望2.取悦儿童，却又要被迫接受分离在即3.想要维持每天的日常生活，却又想发泄内心沉重的感受4.想要子照顾孩子，却又想托付护理人员去照顾42

42家庭对濒死儿童的反应手足的反应与生病的儿童一样，会因其认知发展的不同而对死亡有不同程度的了解。也因认知程度的影响而使手足对濒死儿童产生罪恶感；另一方面，手足也会因为父母花较多时间关心病童而出现被剥夺的感觉。当手足被送到亲戚家中寄宿时，也可能出现失去父母关爱的感觉。种种原因，可导致手足产生嫉妒心和敌意，甚至出现不良的行为表现。43

43对濒死儿童及家庭的护理对濒死儿童生理上的护理对濒死儿童心理上的护理对濒死儿童家庭的护理44

44对濒死儿童生理上的护理肌肉紧张力降低疼痛体力差，易疲倦当儿童渐接近死亡时，其生理变化如下：运动功能丧失感觉很热，而身体很冰冷感觉的消失意识模糊、消失呼吸型态的改变死亡呼噜声软弱、脉搏很慢，血压下降45

45照顾濒死儿童的护理人员的角色反应：否认、生气、自责、挫折、情感矛盾46

46Reference陈月枝实用儿科护理，第三版华杏出版社，200447