血液透析装置系统--2009--梅长林

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血液透析装置系统解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科梅长林

1血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器

2透析机血液透析机按其功能可划分为三大部分透析液供给系统血循环控制系统超滤控制系统

3透析液供给系统反渗水预处理微孔滤器热交换器加热器：35～37℃除气室透析液配比进水泵和流量控制装置调节透析液的流量一般为500ml/min

4透析液监控电导度温度：透析液温度正常设置在36.5cpH值：受透析液成分及浓度的影响，正常范围6.0-8.0漏血探测旁路阀透析液供给系统

5血泵动、静脉壶及压力监测器排出聚集在腔内的空气测定动、静脉压力各种输液、输血的接口空气探测部位空气探测器和静脉夹肝素泵血循环控制系统

6超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式定压超滤：通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量定容超滤：通过独立的超滤泵，直接从水路中抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化超滤控制系统

7常见的报警原因和处理电导度低报警原因浓缩液错误或用完浓缩液管阻塞或漏气水流量不足或水压过低报警限设置过高

8处理检查浓缩液是否正确；提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入吸入则检查：透析液流量是否正确；报警限设置是否正确不吸入则检查：浓缩液管有否扭曲打结；滤网是否堵塞；接头是否漏气以上如未见异常则请维修人员

9静脉压高报警原因静脉腔滤网凝血静脉回路管道受阻患者静脉狭窄、血栓形成患者侧卧位，静脉受压

10处理观察静脉滤网有否凝块，必要时调整肝素量检查血液回路是否通畅，避免将静脉管路接到动脉针头上移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声波检查

11静脉压低报警原因静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落泵后血路管破裂透析器严重凝血静脉压测定口连接不当

12处理检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更换血路管不同机器的血路管不同，更换血路管原则：停泵，卸下血路管，依靠重力用空气回血；同时将新血路以生理盐水预充，接上透析器重新开始透析

13动脉压低报警(泵前压)原因患者血压下降、心搏出量减小，或动脉狭窄，致血流不足动脉管路受压、扭曲空气进入动脉血路从动脉端输血、输液

14处理检查动脉管路是否受压、扭曲，有无空气进入减小血流量，动脉压不继续下降，说明动脉血流不足从动脉端输血或输液、抽血标本时，先调节动脉压报警限

15空气报警原因管道外空气进入血路管道破损与穿刺针接头松脱动脉测压口漏气输液口未夹紧动脉压低产生气泡透析液气泡进入血中静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路与机器不配套

16处理检查血泵前动脉血路有无上述情况在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使气泡上升到静脉管路内抽出如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥

17处理（续）用少许水滴入管壁与探头之间，如能纠正，说明有空隙，可用超声耦合剂或替代物涂在接头表面如透析管的静脉腔与机器不配套，则更换血路管道

18漏血报警原因透析器破膜空气大量进入透析液超滤率过大透析液管与透析器接头未接紧透析液除气不良漏血探测器有脏物沉积探测器故障

19处理观察出口处透析液颜色是否变红，必要时取样测定。如破膜，应即更换透析器检查空气或气泡产生部位超滤率过大引起者，通常在透析器内形成小气泡重装透析液管接头，必要时更换透析液除气不良，透析液进水管内即可见气泡若无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗

20原则:按机器操作手册执行同日两次透析之间应用反渗水冲洗加酸脱钙冲洗当日透析结束后，反渗水冲洗→酸冲洗去除沉淀→化学消毒或加热消毒→用反渗水冲洗每周定期进行机内保留消毒机器的日常维护

21血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器

22水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容

23水处理的目的自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。

24自来水中的污染物

25水的污染物及其毒性污染物毒性作用铝透析脑病、骨病、小细胞性贫血钙、镁硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、头痛、高血压、疲乏氯胺溶血、贫血、高铁血红蛋白血症铜恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎氟骨病、骨软化

26水的污染物及其毒性(续)污染物毒性作用亚硝酸盐高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心钠高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、晕厥、昏迷硫酸根恶心、呕吐、代谢性酸中毒锌贫血、恶心、呕吐、发热微生物怕冷、发热、恶心、败血症致热源致热原反应、低血压、紫绀、休克

27硬水症致热原反应骨质疏松症水中污染物引起的部分并发症

28透析病人-360L/周通过透析膜与血液接触病人和水的接触每周治疗数目:3次治疗时间:4h透析液的流速:0.5L/min健康的人-15L/周

29水处理的目的清除所有对人体有害的物质影响透析液电解质浓度的物质对透析机造成损害的物质

30水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容

311.水的预处理(waterpretreatment)包括砂滤、软化、活性炭吸附和微过滤2.水的净化系统(waterpurificationsystem)包括反渗、去离子3.水的储存和供给系统(waterstorageanddistributionsystem)包括水箱、亚微过滤和管道输送系统组成

32水处理系统模式图

33常用的系统组合模式自来水砂滤软化碳滤反渗（紫外线消毒）透析用水

34水处理的作用化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其它离子

35水处理的作用微生物方面的考虑Microbiologicalaspects机械过滤器碳过滤器软水器反渗机AAMI<200CFU/mlEuro<100CFU/ml

36水滤过原理常规(垂直)滤过，易构建，污染物易在膜表面蓄积横截面滤过，水流使污染物不易在膜表面蓄积

37活性炭及其作用方式优点：清除有机污染物、氯和氯胺，吸附能力大，价格低缺点：释出细颗粒，利于细菌生长，难以消毒。

38软化罐及其作用机制优点：降低水的硬度，容易再生，价格低廉缺点：消除颗粒、有机成份或其它离子无效，利于细菌生长，难以消毒，会老化，有硬水综合征危险

39混合离子床优点：去除离子，再生，价格低廉缺点：清除有机成份和微生物无效，利于细菌生长，释放颗粒，树脂老化

40连续性电渗析优点：祛除离子，永久再生，价廉，无细菌生长缺点：清除有机物、颗粒和微生物无效，老化失效

41反渗的作用原理优点：清除大多数溶解的离子，脂多糖和细菌缺点：需要预处理系统，消耗大量的水

42微滤器和超滤器滞留能力示意图优点：清除所有的微生物、颗粒，保养方便缺点：不能再生，清除矿物质、致热原或胶体无效，细菌生长和污染

43水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容

44AAMI透析用水标准(mg/L)钙2硫酸盐100镁4铜、锌0.1钠70铝0.01钾8砷、铅、银0.005氟0.2镉0.001氯0.5铬0.014氯胺0.1汞0.0002硝酸盐2.0硒0.09钡0.01细菌<200cfu/mlcfu/ml为毫升菌落数血液透析用水的标准

45纯水与超纯水标准成分纯水超纯水pH5.0~7.05.0~7.0氯mg/L≤0.50≤0.06硫酸根mg/L≤0.10≤0.08氨mg/L≤0.10≤0.03钙mg/L≤1.00≤0.04二氧化碳mg/L≤5.00≤0.20重金属mg/L≤0.10≤0.01总固体mg/L≤10.0≤0.50细菌总计数CFU/L≤100≤10.0致热原、内毒素UE/ml-≤0.25

46水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容

47水处理系统的维护机械冲洗(反冲)树脂再生化学消毒更换

48砂滤根据水质优劣和用水量大小设置砂滤的冲洗、反冲的频度和强度.水中杂质较少的地区,可隔日冲洗，每次15-20分钟；反之则应每日冲洗，冲洗时间延长至20-30分钟。用水量增大时，冲洗频度和时间也应相应加大和延长

49定期检测水中含氯量，当净化水中含氯量超标时，说明活性炭已饱和，应立即更换活性炭。每日冲洗一次，活性炭无法再生，冲洗只能清除其中沉积的杂质。每月做一次细菌培养，如每ml菌落计数超过50个，则应增加冲洗次数。如每ml菌落计数超过200个，则说明水质较差，应加强冲洗和监测，必要时更换活性炭。炭滤

50软化由于离子交换树脂的吸附能力有饱和极限，应每日再生。再生盐缸定期加盐，使盐液始终处于饱和状态。软化水的监测主要测定钙镁离子的含量,或测定水的硬度。

51反渗机一般每周或每月用厂家指定消毒剂消毒一次，预防细菌生长。如产水量降低，考虑反渗膜阻塞，则必须用强酸或强碱清洗。强酸常用盐酸或硝酸，可清除污垢和胶质；强碱常用氢氧化钠，消化细菌和菌斑。反渗膜经消毒剂、强酸或强碱处理后，必须冲洗干净，并测试安全后方可正常工作。反渗

52定期更换纱芯，依其清洁度决定频度如有水箱，定期做细菌培养，清洗消毒反渗水供给管道应定期消毒冲洗其他

53水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容

54水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素

55血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器

56透析液基本成分主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，以及氯和碱基两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。透析液

57钠：135-145mmol/L钾：0-4mmol/L钙：1.25-1.75mmol/L镁：0.25-0.38mmol/L氯：100-115mmol/L葡萄糖：0-5.5mmol/L透析液碱基：碳酸氢盐：30-40mmol/L醋酸盐：2-4mmol/L柠檬酸盐透析液成分和浓度

58醋酸盐透析液进入体内后通过代谢生成碳酸氢盐来纠正酸中毒其浓缩液不易生长细菌化学稳定性好，不形成钙镁沉淀制备、贮存、使用方便缺点：但因经常引起醋酸盐不耐受现象及许多相关并发症，已趋淘汰两种透析液的优缺点

59碳酸氢盐透析液符合患者的生理情况，纠正酸中毒作用迅速，避免低氧血症，心血管稳定性好，透析中不适症状少缺点：机器成本较高；配制浓缩液时，必须把酸性与碱性浓缩液分开，避免形成碳酸钙和碳酸镁沉淀；高浓度的碳酸氢盐不稳定且易生长细菌，使用期限短两种透析液的优缺点

60将浓缩液稀释后测定各项指标电导度：0.13～0.14s/mpH：7.1～7.3渗透压：280～300mmol/L血气分析PCO2：5.3～8.0kpa(40～60mmHg)HCO3-：30～35mmol/L质量控制

61血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器

62透析器类型平板型透析器很少使用空心纤维型透析器最常用由数千条薄壁空心纤维构成，纤维内径200μm，壁厚10μm左右，纤维束两端与透析器外壳固定，能耐受500mmHg的跨膜压（TMP）血液在空心纤维内流过，透析液以相反方向在纤维外流动

63透析膜材料未改良纤维素膜：铜仿膜、铜铵人造丝等由天然的纤维双糖制成，膜表面有自由羟基生物相容性不及其他类型改良或替代纤维素膜：血仿膜、醋酸纤维素膜纤维素膜上的羟基被替代提高生物相容性。合成膜：非纤维素膜，聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯、聚碳酸酯膜和聚胺膜等进一步改善透析膜的生物相容性更佳的转运系数和超滤系数其他维生素E包被的透析膜：减少透析时氧自由基的形成，提高生物相容性AN69：能在膜表面结合肝素，极大减少透析时肝素的用量

64透析器性能透析器清除率（dialyserclearance,KD)机体清除率（bodyclearance,KBD)高效透析（highefficiencydialysis)高通量透析（highfluxdialysis)

65透析器清除率KD：在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体外净化血液的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一项指标，单位：ml/minKoA：单位面积质量转运系数（masstransfercoefficientperunitsurface),反映在最大血流和透析液流速条件下，得到的最大清除率，反映膜的通透特性KD×tHD：在一段治疗时间内达到总清除率

66机体清除率KBD：有效清除率，反映病人机体真正清除溶质能力，考虑了所有复杂影响因素。

67高效透析提供高尿素清除率的一种透析方式，不管使用什么透析膜，也不管选择哪种治疗方式。尿素清除率：>210ml/minKoA值：>600ml/min机体尿素清除率（70kg）：>50LKBD×tHD/v：>1.4

68高通量透析提供高超滤的一种透析方式，不管使用什么透析膜，也不管使用什么透析方式。Flux是水通过透析膜的速率，由于水通透性与中分子清除正相关。所以High－flux膜与highlypermeable膜是同义词。超滤系数（Kuf）>20ml/h/mmHg

69透析效率分级根据透析剂量，透析效率可分为3级低效透析：kt/v<1.2中效透析：kt/v在1.2～1.4高效透析：kt/v>1.4

70溶质通量分级根据中分子的通量，溶质通量分为四级低通量血透器：β2微球蛋白清除率<20ml/min或KoA<30ml/min中通量血透器：β2微球蛋白清除率>20ml/min或KoA>30ml/min高通量血透器：β2微球蛋白清除率>40ml/min或KoA>50ml/min超高通量血透器：β2微球蛋白清除率>60ml/min或KoA>100ml/min

71透析分类和在不同透析方式中的应用低通量低效中通量高通量高效超高通量超滤（kuf,ml/mmHg/h)<20尿素（Kd,ml/min)<180>180<200200,<200200(KoA,ml/min)<500500,<600600,<700700(Kt/v)<1.21.2,<1.41.4,<1.61.6β2微球蛋白(Kd,ml/min)<20>20<4040,<6060(KoA,ml/min)<30>30<5050,>100100白蛋白漏出（每次克）00<22,<5透析方式LF-HDMF-HDHDF不在线HF不在线HF-HDHDF在线HF在线HF-HDHDF在线HF在线

72透析器的选择清除率和超滤系数透析膜面积、厚度、孔径大小和孔隙度血室预充量：60~120ml生物相容性:膜材料、表面结构、带电性透析器消毒方式：环氧乙烷熏蒸、蒸气高压灭菌、γ射线照射抗凝可湿性价格

73谢谢