普外-腹部损伤

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腹部损伤新疆医科大学一附院消化血管外科中心刘兵

1教学要求：1、掌握腹部闭合性损伤的诊断步骤、治疗原则。2、熟悉腹腔实质性脏器与空腔脏器破裂的鉴别3、了解肝脏、脾脏、胰腺、胃十二指肠、小肠、结直肠损伤及腹膜后血肿的临床表现和处理原则。

2第一节概述定义：腹壁和腹部脏器遭受创伤或战伤造成的腹壁和内脏结构连续性（解剖）破坏和功能障碍，可引起腹腔实质性脏器和/或腹内大血管损伤致大出血及空腔脏器破裂造成腹腔感染。

3第一节概述（一）分类及病因开放性损伤：腹壁结构的完整性受到破坏。多为刺伤、弹片或利器刺伤。诊断较容易。可仅限于腹壁，也可伴内脏损伤。穿透伤：有腹膜破损（多伴内脏器官损伤）贯通伤：投射物有入口和出口盲管伤：投射物有入口无出口非穿透伤：无腹膜破损（偶伴内脏器官损伤）

4第一节概述闭合性损伤：腹壁结构的完整性未受破坏。多为交通、生活以外的碰撞、冲击、挤压、坠落及殴打等钝性暴力所致。可仅限于腹壁，也可伴内脏损伤。确定有无内脏损伤—有时困难医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术内脏损伤。

5第一节概述（二）临床表现伤情不同差异很大单纯腹壁损伤：症状轻微。局限性腹壁肿痛和压痛（腹肌收缩时加重）逐渐减轻。腹内脏器损伤：主要病理变化和突出表现—腹腔内出血和腹膜炎腹腔出血腹膜炎

6第一节概述实质性脏器（肝、脾、胰等）破裂：主要临床表现—腹腔内出血腹部表现：轻度腹痛和腹膜刺激征；肝内较大胆管断裂或胰管断裂胆汁或胰液溢入腹腔明显的腹痛和腹膜刺激征。肝脾破裂肩部放射痛。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血腹部包块。全身表现：面色苍白、四肢厥冷、脉博加快、呼吸急促、血压下降、甚至休克。肝破裂脾破裂

7第一节概述空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）破裂：主要临床表现—弥漫性腹膜炎腹部表现：腹膜刺激征胃液、胆汁、胰液>肠液>血液。胃、十二指肠、上段空肠破裂明显的腹膜炎体征。远端肠道破裂腹膜炎体征较轻、出现较晚，腹腔严重污染。肝脏浊音界缩小或消失。全身表现：胃肠道症状（恶心、呕吐、呕血、便血等）。全身感染症状。弥漫型腹膜炎

8第一节概述两类脏器同时破裂：主要临床表现—腹腔内出血+腹膜炎

9第一节概述（三）诊断主要诊断依据：病史+体查+辅助检查必要的治疗措施：止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等。开放性损伤：是否穿透伤？穿透伤：腹膜刺激征或腹内组织、内脏器官从腹壁伤口突出。注意：入口或出口不在腹部；切线伤未穿透腹膜不排除内脏器官损伤；入出口不呈直线；伤口大小与伤情不成比例。

10第一节概述闭合性损伤：有无内脏器官损伤：详细询问病史；重视全身情况观察；全面重点体格检查；必要的化验。腹部闭合性损伤

11第一节概述内脏器官损伤：早期出现休克征象；持续性或进行性腹部剧痛伴消化道症状；明显腹膜刺激征；气腹；腹部有移动性浊音；便血、呕血、尿血；直肠指检前壁压痛和波动感、指套染血。膈下游离气体

12第一节概述什么脏器损伤：内脏的解剖特点和功能状态：肝脾肾结构脆弱、血供丰富、位置固定、原有病变易破裂;胃窦、十二指肠第三部和胰腺受挤压易断裂；上段空肠、末端回肠、粘连肠管固定易受损；充盈的空腔脏器易破裂。肝、胰腺、十二指肠损伤

13第一节概述临床表现提示：恶性、呕吐、便血、气腹胃肠道损伤；排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛泌尿器官损伤；膈面腹膜刺激上腹器官损伤（肝脾破裂多见）；下位肋骨骨折肝脾破裂可能；骨盆骨折直肠、膀胱、尿道损伤可能。

14第一节概述肝破裂

15第一节概述是否有多发性损伤：多发性损伤现象：腹内某一器官多处破裂；腹内一个以上器官损伤；腹部损伤外有腹外损伤；腹外器官损伤累及腹内器官。

16第一节概述诊断困难：检查、观察、探查辅助检查：诊断性腹穿和诊断性腹腔灌洗术（DPL）X线检查B超检查CT检查诊断性腹腔镜其他检查（选择性血管造影、MRI）

17第一节概述严密观察：观察项目：15-30分钟测脉率、呼吸、血压；30分钟查一次腹部体征；30-60分钟测一次RBC、HGB、HCT；重复腹穿和腹腔灌洗术。注意事项：不随便搬动；不注射止痛剂；不给饮食；积极补充血容量；注射广谱抗生素；疑空腔脏器破裂或有明显腹胀胃肠减压。

18第一节概述剖腹探查：指征：腹痛、腹膜刺激征加重或范围扩大；肠鸣音渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况恶化趋势；膈下有游离气体；RBC进行性下降；血压稳定不稳定或下降；腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血；积极抗休克不好转或继续恶化。

19第一节概述（四）处理紧急处理：解除气道梗阻，控制大出血，维护循环，处理开放性或张力性气胸。非手术治疗：适应症：血流动力学稳定，诊断明确，损伤较轻的腹内实质性脏器损伤；诊断不明确而病情稳定；腹壁闭合性损伤。单纯腹壁损伤

20第一节概述治疗措施：输血、输液、止血、对症；注射广谱抗生素；禁食；疑空腔脏器破裂或明显腹胀胃肠减压、留置导尿；营养支持；严密观察。

21第一节概述手术治疗：适应症：腹部开放性损伤；血流动力学不稳定的腹部闭合性损伤；血流动力学稳定但实质性脏器损伤严重伴血腹；空腔脏器破裂；未发现实质性脏器破裂但血腹明显；非手术治疗中病情恶化。腹部开放性损伤

22原则：已休克的内出血：先升血压至90mmHg以上在手术，否则在抗休克同时速手术止血空腔脏器破裂休克一般在纠正休克前提下手术否则在抗休克同时手术第一节概述

23第一节概述注意事项：手术切口需满足探查腹腔所有部位，可上下延长或侧方添加（常用腹正中切口）。探查顺序注意根据术前病史、体征最可能受损伤的脏器，凝血块集中处。未发现损伤脏器时应进行系统有序探查，次序是探查肝脾膈胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜盆腔脏器切开胃十二指肠韧带查胃后壁、胰腺切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹腔探查顺序

24原则：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤应先处理污染重的、后处理污染轻的损伤。第一节概述

25第一节概述置引流物指证：肝脏、胆、胰腺、十二指肠及结肠损伤；空腔脏器修补缝合后可能发生溢漏者；较大裸露创面继续渗血者；局部已形成脓肿者。腹腔引流脓肿引流

26第二节常见内脏损伤的特征及处理一、脾损伤脾是最易受损伤的腹内器官；有慢性病理改变时更易破裂。（一）病理分类及分级分类：中央型破裂：脾实质深部损伤被膜下破裂：被膜下脾实质损伤真性破裂：被膜和实质同时破裂延迟性破裂：中央型和被膜下破裂脾被膜完整脾内出血无血腹及明显出血症状＞36～48h,甚至两周或数月后真性破裂（尤其是被膜下血肿）

27第二节常见内脏损伤的特征及处理分级：Ⅰ级：脾被膜下或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度≤5cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，未累及脾门或段血管；Ⅲ级：脾破裂累及脾门或脾部分断裂，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损。

28第二节常见内脏损伤的特征及处理（二）处理原则：抢救生命第一、保脾第二。非手术治疗：适应症：血流动力学稳定；影像学（B超、CT）证实程度较轻（Ⅰ、Ⅱ级）。注意事项：严密观察病情，若继续出血（48h内需输血>1200ml）立即手术。

29第二节常见内脏损伤的特征及处理手术治疗：适应症：血流动力学不稳定，明显血腹，CT证实脾损伤严重，脾原有病理性改变；伴腹内其他脏器损伤；非手术治疗病情恶化者。手术方式：生物粘合胶粘合脾修补术脾部分切除术全脾切除术脾修补术

30第二节常见内脏损伤的特征及处理脾破裂脾切除术

31第二节常见内脏损伤的特征及处理二、肝损伤占腹部损伤的15%～20%（一）病理分类及分级分类：与脾破裂相似肝损伤可有胆汁溢出腹痛、腹膜刺激征较脾破裂明显肝破裂的血液胆管十二指肠黑便、呕血肝被膜下破裂可转为真性破裂肝中央型破裂易继发肝脓肿分级：无统一标准，见1994年美国创伤外科协会分级（Ⅵ级）。

32第二节常见内脏损伤的特征及处理

33第二节常见内脏损伤的特征及处理（二）处理非手术治疗：适应症：血流动力学稳定或经补充血容量后稳定；无明显腹膜炎体征CT评估为Ⅰ-Ⅲ级损伤无需手术治疗的其他腹内或腹膜后脏器损伤；肝损伤不需大量输血。

34第二节常见内脏损伤的特征及处理手术治疗:基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。手术方式：肝清创修补术肝动脉结扎肝切除术纱布填塞法肝血管修补术介入治疗肝清创修补术肝填塞术

35第二节常见内脏损伤的特征及处理三、胰腺损伤较少发生（一）致伤因素与病理致伤因素：常见车把、方向盘等撞击上腹部。病理：暴力作用于上腹部中线常见胰颈、体部损伤暴力作用于脊柱左侧多伤及胰尾发生胰液漏或胰瘘分级（1994年美国创伤外科协会分级Ⅴ级）。

36第二节常见内脏损伤的特征及处理（二）临床表现与诊断胰液集聚在小网膜囊内上腹痛、压痛、肌紧张胰液经网膜孔或破裂腹腔明显弥漫性腹膜炎单纯胰腺钝挫伤胰腺假性囊肿血清淀粉酶可升高腹腔灌洗液淀粉酶可升高B超CTMRCPERCP

37第二节常见内脏损伤的特征及处理胰尾裂伤胰腺假性囊肿（胰腺损伤后）

38第二节常见内脏损伤的特征及处理（三）处理根据损伤分级、部位、范围、主胰管有无断裂、腹部其他内脏损伤及全身情况决定。手术原则：清创、止血、切除、改道、引流。手术方式：胰床引流术修补缝合胰腺远端切除及引流术胰腺空肠吻合术胰头十二指肠切除术胃空肠＋胆肠吻合＋胰周引流术

39第二节常见内脏损伤的特征及处理胰体尾切除术胰腺空肠吻合术

40第二节常见内脏损伤的特征及处理四、胃十二指肠损伤（一）病理及临床表现胃损伤：未波及全层无明显症状全层破裂剧烈腹痛、腹膜刺激征后壁破裂症状体征不典型肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管内血性物胃破裂可能胃损伤（枪伤)

41第二节常见内脏损伤的特征及处理十二指肠损伤：腹腔内部分损伤腹膜炎腹膜后损伤右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩部及右侧睾丸放射；右上腹及右腰部明显固定压痛；腹部体征轻微而全身情况不断恶化；血性呕吐物；血清淀粉酶；平片腰大肌轮廓模糊，腹膜后积气；胃管内注入造影剂外溢；CT右肾前间隙气泡；直肠指检骶前捻发音。十二指肠肠壁血肿十二指肠腹膜后破裂

42第二节常见内脏损伤的特征及处理（二）治疗：胃破裂：全面探查、缝合或部分胃切除。十二指肠破裂：抗休克、及时正确的手术处理。单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠段切除吻合术十二指肠憩室化术胰头十二指肠切除术浆膜切开血肿清除术十二指肠修补术十二指肠憩室化手术

43第二节常见内脏损伤的特征及处理五、小肠损伤（一）临床表现腹膜炎气腹（少数）诊断性腹腔灌洗（DPL）（二）治疗原则：立即手术手术方式：修补术部分切除吻合术小肠钝器伤

44第二节常见内脏损伤的特征及处理六、结肠损伤（一）临床表现腹腔内破裂腹膜炎出现晚但严重腹膜后破裂早期表现不明显而易漏诊严重腹膜后感染（二）治疗一期修补或切除吻合术肠造口或肠外置术

45第二节常见内脏损伤的特征及处理七、直肠损伤（一）临床表现腹膜返折以上破裂腹膜炎腹膜返折以下破裂严重的直肠周围感染直肠指检直肠镜（二）治疗直肠上段破裂：修补术或一期切除吻合术或Hartmann术乙状结肠造口术直肠下段破裂：乙状结肠造口并直肠周围引流

46第二节常见内脏损伤的特征及处理八、腹膜后血肿（一）致伤因素及临床表现致伤因素：高处坠落、挤压、车祸等胰、肾、十二指肠、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤腹膜后出血临床表现：突出表现：内出血、腰背痛、肠麻痹。腰胁部淤斑（GreyTurner征）伴尿路损伤血尿血肿入盆腔里急后重腹穿或DPL

47第二节常见内脏损伤的特征及处理（二）治疗防止休克和感染，多数需剖腹探查后腹膜未破损：估计血肿大小全面探查腹内脏器、处理损伤再次估计血肿大小血肿扩展切开后腹膜结扎修补血肿无扩展不切开后腹膜后腹膜已破损：探查血肿两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间血肿：切开后腹膜探查腹膜后血肿分区1中间区2侧方区3骨盆区