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病例讨论丽水市人民医院麻醉科徐巧敏
1患者，男性，56岁主诉：间断下腹部疼痛1月余，停止排气、排便2天，下腹部持续剧烈疼痛并进行性加重8小时
2既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素及免疫抑制剂高血压5年，口服美托洛尔12.5mgBid控制，平素血压控制在110〜130/60〜80mmHg。
3查体：T37.5°C，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
4术前诊断：急性弥漫性腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、高血压病。拟行急诊剖腹探查术。
5腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。血生化：WBC8.4X10VL，NE73.3%，PLT86X109/L,Hb84g/L,Cr128Umol/L,Alb15g/L,PT13.1s,APTT37.8s,INR1.37，pH7.29，PaCO243mmHg,PaO2102mmHg，Lac4.5mmol/L。
6问题术前评估？
7下消化道穿孔8小时急性弥漫性腹膜炎体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快感染中毒性休克。肠梗阻严重的容量不足和电解质紊乱。
8问题还需要哪些化验和检查？
9血型化验及备血血气分析评估意识状态、呼吸、外周循环情况。听诊两侧呼吸音，双肺底湿啰音提示肺感染或左心衰
10问题还需要了解哪些病史？
11诊治经过禁饮禁食术前尿量和神志变化情况，液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。
12既往有无心脏病史，了解目前心功能情况。了解患者肾移植的时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。患者有无意识变化。
13问题需要哪些术前准备？
14建立通畅的外周静脉通路积极补液特别是胶体液，进行早期液体复苏治疗。早期液体复苏的目标是：CVP8〜12mmHgMAP>65mmHg尿量>0.5ml/(kg*h)Scv〇2>70%或Sv02>65%。如单纯液体复苏未能达到上述目标，输注浓缩红细胞至血细胞比容30%，或者输注多巴酚丁胺。
15常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。血管活性药物：阿托品麻黄碱去氧肾上腺素肾上腺素
16问题如何进行麻醉诱导？？
17患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血异常、血小板降低，宜直接选择全身麻醉。患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱快速诱导。意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气，备好吸引器，防止患者呕吐误吸。
18患者血流动力学不稳定：依托咪酯、氯胺酮或咪达唑仑注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。麻醉诱导的时候最好有有创动脉压监测持续监测动脉血压的波动，根据血压变化给予或者泵入血管活性药物。
19问题如何麻醉维持？？？
20麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。麻醉性镇痛药中应该选用对循环影响较小的药物，例如舒芬太尼具有强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药，但是均应该选择对循环影响较小的药物，同时降低剂量，且根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠梗阻不宜复合吸入N20。
21术中应监测哪些指标？？？
22动脉血压监测（ABP):严重感染的患者术中容易出现低血压。ABP可以评估患者的麻醉深浅、容量状态，而且MAP是导向性目标治疗的指标之一。Sp02:不仅可以提供氧合的定量信息，而且可以作为组织灌注的定性指标，另外氧饱和波形随呼吸的变化可以提示患者处于低容量。
23中心静脉压监测（CVP):CVP的变化可以帮助判断患者的容量状态，而且在需要快速补液的时候也可以提供很好的输液通路。PAP和PAWP:如果患者严重低血压可以置人肺动脉导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血量和氧输送。
24尿量：监测尿量的变化，患者既往做过肾移植手术，感染和肠梗阻引起的相对容量不足容易造成肾脏灌注不足。血气分析：监测患者的血红蛋白变化和电解质、酸碱平衡情况。必要时给予输血和纠正电解质失衡的治疗。
25术中是否考虑给予糖皮质激素？？？
26患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素：30年前肾移植手术，长期服用激素、免疫抑制剂，消化道穿孔、感染性休克，依托咪酯诱导，术中应该给予补充糖皮质激素。
27患者入室以后给予了早期的容量复苏！！！
281000ml的晶体液，1000ml的胶体液。麻醉诱导药物的选择：依托咪酯20mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg。血管升压药物的选择：去氧肾上腺素：1〜3mg/h，多巴胺：5〜10ug/(kg.min)。血压维持在100〜130/40〜70mmHg。糖皮质激素的考虑：此患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素，术中给予地塞米松10mg，琥珀酸氢化可的松50mg。
2911月25日入院当天急诊行全麻下开腹探查术术中所见：乙状结肠肿瘤4cm，侵犯肠壁全层；肿瘤近端穿孔；腹腔内大量粪便样物质。乙状结肠切除，直肠封闭，结肠造瘘。
30术中吸出腹腔液1500ml，出血100ml，尿450ml。术中输入：晶体液4050ml胶体液2500ml浓缩红细胞800ml血浆400ml。术后患者情况：生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的使用直至停用，白细胞逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复正常，X线胸片显示渗出逐渐减少。
31谢谢！
