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1房颤护理查房大内科宋娅琴
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5看不见的杀手——房颤房颤：是指规则有序的心房活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。房颤已成了致死和致残的重要危险因素。病理生理：心室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成。ECG表现：正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。心房频率可达到350~600次/分。心室率极不规则，通常在150~160次/分以下。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。
6房颤的分类(时间)初发（第一次）复发持续性电药转复永久性窦律自动转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤
7房颤的机制驱动机制：因心房与大血管过渡部位细胞移行，电位不一致，形成心电活动不稳定，导致房颤发生。阵发性房颤主要为始动机制造成。维持机制：长时间房颤后，心房发生电重构与解剖重构，形成心房内多子波折返，为持续性房颤的主要机制。终末机制：心房电重构、解剖重构及收缩重构完成，最终形成慢性（永久性）房颤，目前无理想的治疗手段。
8房颤的症状一般症状：心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、黑矇、多尿严重症状：晕厥无症状—AsymptomaticAF症状取决于：发作时的心室率、心功能、伴随疾病、房颤持续时间、患者感知症状的敏感性等。
9房颤的病因和诱因心源性：1、老龄化（占５８．１％）2、高血压（占４０．３％）3、冠心病（占３４．８％）4、心衰（占３３．１％）5、风湿性瓣膜病（占２３．９％）6、心肌病、先心病等。非心源性：急性病症，神经源性，孤立性房颤。
10房颤发生率及危害房颤的发生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常
11房颤对病人的危害血栓并发症心力衰竭血液动力学障碍心动过速性心肌病生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会死亡率增加治疗困难,医疗费用高
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13房颤的临床观察及治疗
14一、血栓栓塞的观察1、脑栓塞：突然发生的①颜面、肢体麻木或无力（一侧）②意识障碍、言语表述或言语理解困难③单眼或双眼视力变化④行走困难、眩晕、平衡或共济障碍⑤无明确原因的剧烈头痛
15血栓栓塞的观察（2）2、外周动脉栓塞发病突然，局部剧烈疼痛，远端肢体缺血、缺氧，表面皮肤苍白无汗。3、内脏动脉栓塞：脏器疼痛、相应的症状4、肺栓塞：症状不典型。
16房颤的抗血栓治疗
17血栓栓塞的危险分层高危：即往有缺血性中风，TIA，体循环血栓栓塞史：年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病病变；临床有心脏瓣膜病变，心力衰竭或左室功能受损的证据。中危：年龄65~75岁，不伴危险因素：年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。低危：年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素。
18抗血栓治疗药物治疗：抗凝药：华法林普通肝素、低分子肝素抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷手术治疗：左心耳封堵术和闭合术
19药物治疗华法林适应症：高危、中危患者。治疗剂量：INR维持在2.0~3.0，目标值2.5。复律治疗：前3周，后4周用药。阿司匹林适应症：对华法林有禁忌症，脑卒中的低危患者。治疗剂量：300~325mg/d。肝素或低分子肝素适应症：用于华法林的短期替代疗法或华法林开始前的抗凝治疗。
20房颤节律的控制
21复律的适应症急性房颤(<24-48hr)慢性房颤<12月房颤时症状严重从未转复过心房大小<4.5cm非风湿性房颤
22一、药物复律Ⅰａ,Ⅰｃ和Ⅲ类抗心律失常药物（一）7天及7天以内的房颤药物转复普罗帕酮IA胺碘酮ⅡaA奎尼丁ⅡbB（二）持续时间超过7天的房颤药物转复胺碘酮ⅡaA普罗帕酮ⅡbB奎尼丁ⅡbB
23二、非药物治疗电复律：成功率为65％～90％外科手术：改良Ｃｏｘ迷宫术和左房隔离术。导管消融：左房的线性消融、肺静脉电隔离治疗起搏预防房颤：ＤＤＤ起搏时房颤发生少了房内复律/除颤器。
24症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓1、节律控制维持困难(复发率30-60%/年)AAD副作用：致心律失常作用，负性肌力，心外脏器毒性优点缺点窦性心律优点
25Heartrate(bpm)6040200Initial4days2months8monthsAF75*SR80SR80SR6030294852EF(%)GroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.
26房颤心室率的控制
27AF时心室率快而不规则运动耐受能力下降部分病人休息时心室率“正常”,但运动时心室率增加明显,运动耐量下降
28心室率控制的标准目标：减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病标准：静息时心室率60~80次/分，运动时心室率90~115次/分。评定方法：24小时动态电电图监测、运动平板试验。
29控制心室率方法一、药物阻断剂钙拮抗剂洋地黄二、非药物His-bundleablation+PM（房室结射频消融造成完全性房室阻滞并安置永久性起搏器）。
306040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate (bpm)30406060EF(%)PrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.
312、心室率控制.消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会优点心室律不规则达不到窦性心律的血流动力学效果可致严重的心动过缓房颤仍持续存在，仍需抗凝缺点
32房颤的治疗①将房颤转复并维持窦性节律;②不能恢复并维持窦性节律时控制心室率;③预防血栓栓塞。
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