消化性溃疡护校

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消化性溃疡(pepticulcer)北京同仁医院消化内科李莉授课对象-护校高职班

1概念病因和发病机制临床表现及辅助检查诊断及治疗护理诊断和护理评估护理措施和健康教育教学目标

2糜烂溃疡疾病概述

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4定义消化性溃疡：各种原因引起的消化道黏膜被胃酸/胃蛋白酶自身消化而产生的溃疡。

5胃溃疡（GastricUlcer）消化性溃疡十二指肠溃疡（DuodenalUlcer）

6gastriculcerduodenalulcer正常胃粘膜正常十二指肠球粘膜疾病概述

721-50岁其他年龄流行病学

8病因和发病机制EtiologyandPathogenesis

9Aggressivefactors（攻击因子）胃酸、胃蛋白酶幽门螺杆菌感染非甾体类药物胆盐、乙醇其他药物等Repairingfactors（防御因子）粘液、粘膜屏障粘膜血流前列腺素表皮生长因子等平衡学说

10攻击因子增强+防御因子减弱攻击因子增强防御因子减弱

11消化性溃疡PhHpNSAIDSPh胃酸Hp幽门螺杆菌主要攻击因子

122005年诺贝尔医学奖获得者Marshall和Warren

13幽门螺杆菌感染的临床观察证据：1.DU感染率90~100%，GU感染率80~90%2.Hp感染者发生PU危险性显著增加3.根除Hp可促进溃疡愈合4.根除Hp可显著降低溃疡复发率临床表现主要攻击因子

14消化性溃疡PhHpNSAIDSPh胃酸Hp幽门螺杆菌主要攻击因子

15非甾体抗炎药物（NSAIDS）直接损伤粘膜（破坏粘膜屏障）抑制前列腺素合成（削弱粘膜保护）主要攻击因子

16消化性溃疡PhHpNSAIDSPh胃酸Hp幽门螺杆菌主要攻击因子

17胃酸及胃蛋白酶胃蛋白酶原胃蛋白酶盐酸蛋白分解粘膜损害溃疡Ph<4胃酸是溃疡发生的最终决定因素020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH主要攻击因子

181.NOHPNOULCER2.NOACIDNOULCER3.NSAID–MUCOSALDAMAGE小结

191、消化性溃疡的概念答：消化道黏膜在各种因素的作用下被胃酸/胃蛋白酶自身消化产生的溃疡。2、平衡学说答：“攻击因子”(胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、NSAID)的作用增强,“防御因子”(粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、表皮生长因子等)下降，使平衡失调，导致消化性溃疡形成。思考题

20N=3998临床表现10-15%患者以并发症形式为首发表现

21餐前缓解进餐疼痛发作胃溃疡疼痛的节律性临床表现

22疼痛进食缓解十二指肠球部溃疡疼痛的节律性临床表现

23胃溃疡与十二指肠溃疡临床表现的比较胃溃疡十二指肠溃疡发病年龄年龄较大较年轻腹痛餐后痛为主饥饿痛、夜间痛胃酸正常或低常高慢性病程，节律性上腹痛，周期性发作临床表现

24溃疡活动时剑下压痛溃疡缓解时无体征体征

25球后溃疡：发生在球至十二指肠乳头之间的溃疡症状类似十二指肠球部溃疡易出血疼痛严重并持续，内科治疗效果差幽门管溃疡：发生于幽门观点溃疡易发生梗阻易出血病情发展快，内科治疗效果差临床表现

26复合性溃疡（5%）同时发生溃疡恶性机会少幽门梗阻发生率相对较高老年性溃疡:可能症状不明显易出现并发症GU多，愈合慢无症状溃疡：（15~35%）：查体发现或并发症形式出现，在溃疡维持治疗中溃疡复发50%可无症状，在NSAIDs诱发溃疡中占30~40%+临床表现

27内镜检查可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断观察药物治疗效果快速尿素酶试验可快速了解胃内幽门螺杆菌情况内镜检查和黏膜活检－首选检查辅助检查

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30快速尿素酶（简便快速、费用低，侵入性首选）组织学（可直接观察Hp的形态）培养和PCR（技术要求、费用高，科研）13C-呼气试验、14C-呼气试验（敏感性和特异性高，无创检查方法，根治复查首选）粪便H.pylori抗原幽门螺杆菌检测辅助检查

31病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：80%～90%有阳性发现直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、变形－参考依据内镜检查和黏膜活检可以确诊诊断

321上消化道出血（（uppergastrointestinalbleeding）2穿孔（（perforation）3幽门梗阻（（pyloricobstruction）4癌变（（Oncogenesis）并发症

33目的消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，防止复发，避免并发症。一般治疗生活要有规律、工作劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张进餐定时、规律避免辛辣、过咸食物、浓茶、咖啡等治疗

34抑酸和抗酸治疗抗幽门螺杆菌治疗黏膜保护剂NoPhNoUlcerNoHpNoUlcerUlcer药物分类

35碳酸钙、氧化镁氢氧化铝、三硅酸镁碳酸氢钠吸收性抗酸药难吸收性抗酸药抗酸药复方制剂一般剂量难以促进溃疡愈合，故多作为加强止痛的辅助治疗

36抑酸药物分类乙酰胆碱组胺胃泌素质子泵胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂M1受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）抑酸药

37Black也因此得到了诺贝尔医学奖4加快溃疡愈合，减少了并发症321该药有强大的抑制胃酸作用，疗效显著1975年Black合成了H2受体拮抗剂（西咪替丁）Black等从1964年到1972年发现H2受体5抑酸药H2受体拮抗剂

38DU疗程4-6周；GU疗程6-8周PPI（抑酸效果最强，PPI80-100%）奥美拉唑20mgQd-BID兰索拉唑30mgQd潘托拉唑40mgQd雷贝拉唑10mgQd新型PPI依莱拉唑、泰妥拉唑等新一类抑酸药物：钾离子竞争性酸阻滞剂通过可逆性和K+竞争性结合，阻断质子泵活性，起效更快，抑酸作用持续时间更长抑酸药

3990年代经典三联疗法Hp根除率可达85-90%近年标准三联疗法根除率明显降低：遗传因素、依从性、药物副作用及菌种耐药性国际上新推荐的根除方案:序贯疗法:前5天PPI+阿莫西林后5天PPI＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d伴同疗法：同时PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑左氧氟沙星三联方案：全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精心设计如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限抗Hp治疗

40Hp阳性PPI或H2RADU4~6周GU6~8周抗菌药物二种10-14天Hp阴性PPI或H2RADU4~6周GU6~8周GU治疗胃粘膜保护剂反复发作者可用H2受体拮抗剂维持治疗1年内科治疗方案

41(一)上腹痛与溃疡有关(二)营养不良低于机体需要量与摄入量少、吸收障碍有关(三)知识缺乏缺乏溃疡防病知识(四)焦虑与溃疡反复发作、病程长有关(五)潜在并发症出血、穿孔、幽门梗阻护理诊断

42一、健康史患病时间、起病情况、病程长短、诊断治疗经过诱发和缓解因素是否服用对胃肠道粘膜有刺激的药物有无精神紧张或情绪激动上腹痛的部位、性质、与季节的关系，有无空腹痛、夜间痛有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差、呕血、黑便饮食习惯、烟酒嗜好复发原因护理评估

43二、心理-社会状况有无焦虑、恐惧、抑郁评估病人及家属对疾病的认识程度，是否经过正规的治疗，疾病反复发作导致并发症的发生了解病人职业、经济状况三、身体评估一般状态：血压、脉搏、呼吸，有无表情痛苦、面色苍白、大汗淋漓营养状况：有无消瘦、贫血貌、记录体重腹部体征：上腹压痛、反跳痛、肌紧张、胃肠型、蠕动波、肠鸣音减弱或消失护理评估

44四、辅助检查1.胃镜2.幽门螺杆菌3.粪潜血4.血常规护理评估

45一、休息和体位轻症者适当休息，可参加轻微的工作急性活动期应卧床休息二、饮食选用营养丰富、清淡、易消化食物急性活动期少食多餐以偏碱性食物为宜忌食生冷油炸，浓茶等刺激性食品饮料护理措施

46三、心理护理为病人创造安静舒适的环境，减少不良刺激多与病人交谈，使病人了解诱因、疾病过程和疗效使患者增强信心，克服焦虑紧张心理四、病情观察1.腹痛规律、特点、部位、性质、时间，与饮食、气候、药物、情绪等的关系2.定时测量生命征，观察面色、呕吐物、粪变量、性状、颜色护理措施

47五、对症护理1.帮助病人认识和去除诱因2.腹痛的监测3.减轻疼痛的护理六、用药护理1.抑制胃酸药：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂2.粘膜保护剂-铋剂可使大便发黑，有蓄积作用3.根除幽门螺杆菌药物护理措施

48出血(1)有出血先兆立即通知医生(2)立即平卧，头偏向一侧，并建立静脉通路。(3)观察生命体征(T、P、R、BP、尿量、肢端皮肤温度等）。(4)观察大便颜色、性质、量及呕血是否停止。(5)遵医嘱给止血药(如口服凝血酶)。(6)呕血后予口腔护理。(7)出血量超过1500ml,紧急输血,补充血容量,吸氧,用止血药并发症护理

49穿孔(1)立即禁食禁水。(2)留置胃管,进行胃肠减压。(3)建立静脉通路，做好术前准备(备血、备皮、皮试等）。并发症护理

50幽门梗阻(1)轻者进流质软食。(2)重者禁食禁水，持续胃肠减压。(3)观察呕吐物量、性质、气味、准确记录出入量。(4)静脉补液，补充电解质,维持水酸碱平衡。(5)必要时3%盐水洗胃(6)完全性梗阻应手术,作好术前准备癌变行X线钡餐或胃镜检查；尽早手术并发症护理

51一、活动与休息指导合理安排休息时间、充足睡眠生活有节律、劳逸结合避免过度紧张保持良好心态换季时注意保暖二、饮食指导定时进餐，不宜过饱戒烟戒酒健康教育

52三、心理指导指导病人了解紧张焦虑心理可增加胃酸分泌,诱发疼痛加重或溃疡复发指导病人放松，保持乐观精神四、活动与休息指导根据病情掌握活动量餐后避免剧烈活动防止体位性低血压夜间痛可加服抑酸剂健康教育

53五、用药指导服药方法、时间了解药物的不良反应六、出院指导注意饮食，避免紧张正规治疗，按疗程服药禁用/慎用非甾体性消炎药，注意保暖劳逸结合，适当锻炼出院带药：介绍药名、剂量、服法门诊随访健康教育

54谢谢聆听