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消化性溃疡及溃疡穿孔1
1消化性溃疡（pepticulcer）一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室检查六、诊断七、鉴别诊断八、并发症九、治疗2
2一、概述消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。3
3流行病学全世界约有10％的人口一生中患过此病。十二指肠溃疡>胃溃疡duodenalulcer，DUgastriculcer，GU比例3:1好发年龄青壮年:比DU晚10年4
4二、发病机制5
5三、病因消化性溃疡HP感染胃酸胃蛋白酶药物胃和十二指肠运动异常应激心理遗传吸烟饮食6
61、Hp（helicobacterpylori）感染幽门螺旋菌(HP)感染：十二指肠及胃溃疡,分别有90-100%及80%─90%的患者会合并有HP的感染，可见两者之间的关系密切。7
7毒力因子空泡毒素蛋白VacA细胞毒素相关旦白CagA鞭毛－－动力作用粘附因子－－定植作用(黏膜上皮表面和黏液底层)尿素酶－－毒性作用粘液酶－－降解粘液脂多糖－－内毒素特性作用脂酶和磷脂酶A－－降解脂质和磷质防御因素促胃液素胃酸侵袭因素消化性溃疡Hp致病机理8
8盐酸降解蛋白质胃蛋白酶原胃蛋白酶侵袭粘膜胃酸胃液PH>4胃蛋白酶失活平均基础酸排量BAO最大酸排量MAODU>正常人GU＝正常or<正常2、胃酸和胃蛋白酶9
9胃酸和胃蛋白酶壁细胞总数壁细胞敏感性胃酸分泌负反馈迷走神经张力胃酸DU10
10某些药物的使用：其中对胃、十二指肠粘膜损害最大的激素和非甾体类抗炎药，如阿斯匹林、消炎痛、芬必得、地塞米松、强的松等。3、药物11
11多有家族史，有人统计O型血型人群中十二指肠溃疡的发病率高于其它血型的人群。4、遗传因素12
125、胃十二指肠运动异常胃排空十二指肠球部酸量DU粘膜损害胃排空促胃液素胃酸GU反流胆汁胰液卵磷脂粘膜损害13
136、应激和心理因素应激溃疡心理变化溃疡外伤、烧伤、休克、脑血管意外精神紧张、焦虑、情绪波动14
147、其他危险因素吸烟喝酒浓茶咖啡15
15气候变化热冷诱因16
16春天秋天冬天尤其季节交替之际诱因17
17三、病理好发好发好发胃窦小弯18
18四、临床表现特点慢性反复发作周期性节律性疼痛与饮食有关发作与缓解期交替，发作有季节性病程达几年，甚至十几年19
19主要症状上腹痛部位：上腹部、剑突下，疼痛区域多较局限，直径约为数厘米。偶尔可放射到背部、肋缘和胸部。性质：钝痛、灼痛、胀痛程度：隐痛或剧痛，强度与溃疡大小无关，主要和患者的痛阈和对疼痛的反应性有关，存在明显的个体差异。缓解方式：服抗酸药、进食20
20疼痛多在餐后0.5—2小时发作，至下次餐前自行消失，为餐后痛，规律是：进食→疼痛→缓解→→GU的节律性21
21疼痛多在空腹时发作，一般在餐后2—4小时为多，进食后缓解，有饥饿痛、夜间痛。其规律是：疼痛→进食→缓解→→DU的节律性22
221、恶心、呕吐、嗳气、反酸2、腹胀、胸口有烧灼感伴随症状3、食欲不振23
23体征溃疡活动时剑突下有一压痛点缓解时无明显体征24
241、无症状性溃疡2、老年人消化性溃疡3、复合性溃疡特殊类型的消化性溃疡15％～35％疼痛多无规律，厌食、恶心、呕吐、贫血突出胃和十二指肠同时发生溃疡25
25特殊类型的消化性溃疡4、幽门管溃疡缺乏典型的周期性和节律性，餐后上腹痛，制酸效果差，易出现呕吐（幽门梗阻）26
26特殊类型的消化性溃疡5、球后溃疡十二指肠降部的十二指肠乳头的近端，夜间痛和背部痛多见，药物效果差，易出血。球后27
27五、实验室检查Hp的检查粪便隐血试验胃液分析血清促胃液素测定X线检查胃镜确诊28
28HP检测侵入性非侵入性快速尿素酶试验组织学检查微需氧培养粘膜涂片染色镜检13C-UBT或14C-UBT血清学试验HP的检测29
29快速尿素酶试验原理：Hp分泌的尿素酶使试剂中的尿素分解成NH4及CO2，NH4呈碱性，可使试剂中的酚红变红色。30
3014C-UBT原理：口服14C标记的尿素后，Hp分泌的尿素酶将被标记的尿素分解成14C标记的CO2，测定呼出气中14C-CO2即可判断有无Hp感染。31
31粪便隐血试验活动性溃疡素食3天后，OB+持续OB+可能有癌32
32胃液分析胃液分析对消化性溃疡诊断价值不大。BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%胃泌素瘤33
33血清促胃液素测定对消化性溃疡诊断价值不大。胃泌素瘤促胃液素胃酸34
34X线钡餐检查正常胃体小弯溃疡：口部光整，并出现项圈征。35
35龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。胃体后壁溃疡36
36胃镜检查消化性溃疡首选胃镜检查以确诊37
37正常胃十二指肠胃镜像胃底食 管胃体胃角胃窦球部38
38胃镜下图片单发溃疡多发溃疡39
39胃镜下图片对吻溃疡巨大溃疡DU>2cmGU>3cm40
40消化性溃疡在胃镜下如何分期?活动期（A）愈合期（H）瘢痕期（S）41
41活动期(A期)A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。42
42愈合期(H期)溃疡缩小变浅、苔变薄，红晕环明显，周围有皱襞集中43
43瘢痕期(S期)溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。44
44六、诊断典型周期性和节律性上腹痛提供线索胃镜>X线钡餐确诊45
45七、鉴别诊断功能性消化不良：慢性胆囊炎和胆结石促胃液素瘤胃癌46
46功能性消化不良有消化不良症状无器质性疾病功能性消化不良鉴别胃镜和X线47
47慢性胆囊炎和胆结石症状右上腹痛，放射至背部，发热，黄疸鉴别胃镜和B超或逆行胆道造影48
48促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征)胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素往往很小<1cm、生长慢、半数恶性胃酸多发性溃疡不典型部位溃疡促胃液素>200pg/ml难治性溃疡49
49胃癌胃窦溃疡型癌：示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。胃体小弯溃疡：口部光整，并出现项圈征（龛影位于胃腔之外）。50
50良性溃疡与恶性溃疡鉴别恶性溃疡：形状不规则，底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。良性溃疡：圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边粘膜柔软，见皱襞向溃疡集中。51
511、出血：呕血、黑便，伴头晕、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。呕血黑便八、并发症52
52并发症：2、穿孔：弥漫性腹膜炎穿透性溃疡瘘管53
53并发症3、幽门梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食54
54并发症4、胃癌：慢性胃溃疡有可能转为胃癌。一般认为发生率约为1%－2%。→胃溃疡胃癌→55
55九、治疗消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症目的56
56避免受凉、劳累、紧张、焦虑进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡戒烟、戒酒停止服用NSAID药一般治疗57
57根除Hp抑制胃酸分泌保护胃粘膜药物治疗58
58PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑（洛赛克）泮托拉唑（健朗晨）20mg40mgbid克拉霉素0.5gbidbid雷尼替丁胶体铋（瑞倍）350mgbidbidbidbid选择一种阿莫西林1.0g甲硝唑0.4g痢特灵0.1g选择两种疗程7天根除Hp三联疗法59
59在停药后一月仍无Hp：二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性;长期随访，连续2次呼吸试验阴性;特异性抗Hp滴度持续下降一年以上。Hp根除的判断标准60
60抑制胃酸分泌奥美拉唑（洛赛克）20mg每天1次泮托拉唑（健朗晨）40mg每天1次瑞倍350mg每天2次法莫替丁（信法丁）20mg每天2次雷尼替丁0.15g每天2次PPIH2RA疗程：DUGU4~6周6~8周61
61胃粘膜保护剂硫糖铝1.0g每天3次胶体次枸橼酸铋、思密达达喜1.0g每天3次前列腺素类药物：殊奇62
62预防复发1、根除HP2、维持治疗：最常用H2受体拮抗剂:雷尼替丁0.15克，每晚１次或者口服奥美拉唑10mg,每天1次或20mg每周2～3次。维持3个月到2年。63
63手术适应症：1、大量出血经内科治疗无效者2、急性穿孔；3、器质性幽门梗阻；4、内科治疗无效的顽固性溃疡5、疑有溃疡癌变者。64
64思考题1、最易发生幽门梗阻的溃疡是:A.胃体溃疡B.胃窦溃疡C.十二指肠球部溃疡D.胃角溃疡E.幽门管溃疡65
65思考题2、消化性溃疡的主要症状是:A.恶心、B.出血C.嗳气、反酸D.慢性反复的节律性上腹痛E.呕吐66
66思考题3、下列哪个为消化性溃疡的必须的手术指征：A.反复大量出血B.幽门狭窄C.胃溃疡疑有恶变D.经一次内科治疗无效E.多个溃疡67
67思考题4、消化性溃疡的并发症有哪些？5、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴别?68
68思考题男，38岁，上腹部疼痛,持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变化，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫血面容。请问该病人最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？为进一步明确诊断首选检查措施是什么？该如何治疗请列出诊疗计划单69
69最可能的诊断为上消化道出血：消化性溃疡（胃溃疡可能性大）诊断依据为：1.男，38岁2.上腹部疼痛，持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。3.体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，无明显贫血面容。首选的检查措施为：急诊胃镜检查诊疗计划单：1.止血2.制酸3.护胃4.行幽门螺杆菌检查后，如有感染，给予抗幽门螺杆菌治疗解答70
70祝大家身体棒棒！！71
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