下肢骨折3

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6、胫腓骨干骨折

1教学目的了解：胫腓骨干骨折的病因病理熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。

2基本概述胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。10岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最少。成人则以胫腓骨干双骨折最多见。

3解剖特点胫骨上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝穴，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关节。正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。

4解剖特点

5胫腓骨干骨折认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎

6解剖特点胫骨干为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面。内、外侧面被鲜明的前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节。胫骨嵴前突并向外弯曲，下行到下1/3则消失而与胫骨干混合，故胫骨下1/3横截面略成方形，胫骨干并非完全垂直，在上端向内凸，中、下部向外凸，从而形成胫骨的生理弧度，胫骨前缘易摸到，内缘亦能摸出全长，因此胫骨结节与胫骨嵴是良好的骨性标志。在整复时应注意该标志及生理弧度。胫骨干中下1/3交界处，是三棱形与四方形骨干的移行部，较细弱，为骨折好发部位。

7下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面----上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-----交界处中下1/3下1/3处-----皮包骨（表浅）易开放性骨折胫腓骨干骨折

8解剖特点胫骨的营养血管，是由胫骨干上1/3的后外侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈合或不愈合。

9胫腓骨干骨折胫骨的血供情况滋养A

10解剖特点小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆盖，故发生骨折易成开放性骨折。

11解剖特点腓骨四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨上端斜向下外至腓骨。

12认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征胫腓骨干骨折

13病因病理直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线在同一平面上，软组织损伤较严重。间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。

14胫腓骨干骨折分型直接暴力：重物挤压、打击骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折

15胫腓骨干骨折分型间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点斜形，螺旋形骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）软组织损伤轻；

16病因病理由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转畸形。来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。足的重量可使骨折远端向外旋转。肌肉收缩可使骨折断端重叠。

17诊断要点伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常活动。有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但患儿伤肢可拒绝走路及站立。X线片可明确骨折类型、部位及移位方向。

18胫腓骨干骨折诊断要点小腿肿胀，疼痛，功能丧失畸形：旋转、成角、缩短检查：骨擦音、异常活动X线照片：并发症

19胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点

20胫腓骨干骨折并发症腘A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失创伤性休克——严重开放性骨折诊断要点

21治疗方法胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，以避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度及生理弧度。临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板外固定治疗。

22治疗方法无移位骨折，用石膏或夹板外固定3~4周后扶双拐不负重下地行走，8~10周去除外固定。有移位的稳定性骨折可用手法整复外固定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨牵引，或选用固定器固定。手法整复失败或不宜手法的，行手术治疗。

23整复手法拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，膝关节屈曲20°～30°，一助手用肘关节套住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3分钟～5分钟，以矫正重叠及成角畸形。端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位。

24整复手法分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可用分骨挤按的手法整复。摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接。对位满意后可采用适当的外固定。

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26胫腓骨干骨折治疗（手法1）要点：对抗牵引纠正缩短移位

27胫腓骨干骨折治疗（手法2）要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位

28胫腓骨干骨折治疗（手法3）要点：在对抗牵引下，用按捺手法，纠正侧方移位

29固定方法对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨折愈合。对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手法整复后采用小夹板外固定。对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采用合适的外固定方法。

30跟骨牵引

31小夹板固定方法材料：夹板5块、纸压垫及分骨垫。方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下两端各放一纸压垫[图①]。横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫[图②]。未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远段断端的前外侧，促使骨折持续复位[图③]。

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33小夹板固定方法另外根据骨折部位的不同，小夹板有不同的放置方法：上1/3骨折：小夹板应使用超膝关节夹板固定。中1/3骨折：膝关节下方（胫骨内髁）至内踝。下1/3骨折：超踝关节外固定。

34小夹板固定方法

35功能锻炼患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝关节屈曲20°～30°，每天注意调整布带的松紧度。固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩锻炼。稳定性骨折患者，第2周即可进行抬腿及膝关节活动，第4周开始架双拐不负重步行。不稳定性骨折有跟骨牵引者，当X线片显示骨痂生长良好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习1周后才可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转或成角移位。8周～10周后根据X线片及临床检查，达到临床愈合标准，即可去除外固定。

36胫腓骨干骨折练功活动注意事项出现向前成角，用两枕法纠正

37胫腓骨干骨折练功活动注意事项练功期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正

38其他治疗石膏托外固定：适用于儿童的青枝型、裂纹及不全骨折及患者肿胀严重或有皮肤挫伤但无移位的横断、锯齿状骨折。手术治疗：有血管、神经损伤或严重软组织损伤者，可行切开复位内固定。一般来讲胫腓骨骨折尽量不要采用切开内固定，即使行切开内固定术，也要注意不要过多地剥离骨膜以免影响骨折端的血运。术后应以长腿石膏托外固定。

39胫腓骨干骨折手术治疗适应症合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折

40胫腓骨干骨折手术治疗手术方式钢板螺丝钉内固定外固定支架安得氏钉内固定交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死

41骨外穿针固定法广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV

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44切开复位内固定

457、踝部骨折

46教学目的了解：踝部骨折的病因病理熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类掌握：踝部骨折的辨证治疗要点。

47基本概述踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又能灵便的活动，忽视一方都会影响关节的功能恢复。

48解剖特点1.骨性结构踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.5厘米，且位于内踝后约1厘米，内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部分，有6个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。

49负重量最大动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）内踝外踝倾斜度（易内翻损伤）踝部骨折脱位

50解剖特点2.韧带内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。

51解剖特点

52解剖特点踝关节的背伸跖屈活动范围有70°左右。当踝关节背伸时，外踝稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张（胫腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在背伸位受伤时，多造成骨折。当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易造成韧带损伤。

53病因病理踝关节骨折是最常见的关节内骨折，因外力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同，可造成不同类型的骨折。按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。

54骨折类型及移位机理

55内翻骨折当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损伤。第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨下端关节面垂直。第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝都骨折。第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折。

56外翻骨折发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多。

57外翻骨折第二度骨折：双踝骨折。如果暴力继续作用，距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段。第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折。

58踝部内翻骨折单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或II度）骨折：I度+内踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。

59踝部外翻骨折单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。

60诊断要点伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍，可闻及骨擦音，有异常活动。畸形：外翻位骨折见外翻畸形；内翻位骨折见内翻畸形；伴有关节脱位者畸形更明显。X线片：正、侧位片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。根据骨折线的走向，可分析骨折脱位发生的机理，这样有助于正确的复位和固定。

61踝部骨折脱位诊断要点踝部肿胀疼痛踝关节功能障碍骨擦音外观畸形X线照片

62治疗方法踝关节为屈戌关节，其关节面比髋、膝关节面小，但对其负重要求比较高。治疗原则对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超关节固定。闭合性的三踝骨折，后踝骨折块小于胫骨下关节面1/3时，可手法整复外固定。

63治疗原则对内翻型双、三踝骨折，只要距骨脱位复位则骨折即可复位。外旋骨折，内踝骨折断端之间可能有软组织夹于其间，若整复不能达到解剖对位时，应及早手术切开内固定。胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者，需作切开内固定。开放骨折，清创后伤口可以缝合者可作内固定。儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象，若骨骺受到破坏在以后发育中可形成畸形。

64整复方法拔伸牵引：在适当麻醉下，病人平卧位，膝关节屈曲90°，两助手相对牵引，顺原来骨折移位方向轻轻向下牵引，内翻骨折先内翻牵引，反之一样，若无内外畸形则垂直牵引内外旋转加翻转：外翻骨折在拔伸牵引下，远端助手要逐渐由外翻变为内翻；同时术者在踝关节上、下作对抗挤压后，在变为内翻的同时，内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝；反之内翻骨折变外翻时，则外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝。

65整复方法

66整复方法左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离者，术者可在两踝部分反复对抗扣挤，直至下胫腓联合分离消失，距骨脱位完全矫正为止。推胫骨向后，拉患足向前：术者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脱位的距骨回到正常位置。背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到90°。

67整复方法

68踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之一）1、对抗牵引，纠正重叠移位

69踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之二）2、内翻旋转，纠正外翻畸形

70踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之三）3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位

71手法整复（三踝骨折为例之四）踝部骨折脱位4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位

72固定方法材料：夹板五块，梯形垫2个，塔形垫2个。方法：整复满意后，在内外踝的上方各放一塔形垫，两踝下方各放一梯形垫，其上、下高度与突出的两踝平面一致，使踝部上、下方纸压垫平均承担木板的压力，维持木板的平衡，以免发生倾斜或对内、外踝的压力过大，压伤踝部皮肤。

73切开复位内固定手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。

74切开复位内固定手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。

75内踝骨折外踝骨折

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77功能锻炼术后小腿抬高，膝关节屈曲30°位，每天检查布带，加以调整。固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝关节。最初1周复查2次，若未见再移位，可1周复查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗药帮助关节恢复。

78踝部骨折脱位治疗中的有关问题固定：选用石膏外固定，易塑型治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）固定要可靠牢固（适应早期练功）近年趋向：解剖对位，不得有误差选择手术治疗优点——部位浅、入路不复杂，易于固定缺点——易感染