下肢骨折(下)课件

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1、髌骨骨折约占全身骨折的1％，成年人和老年人多见，少年儿童少见。一、解剖生理1、髌骨是人体最大的籽骨，呈倒三角形，底边在上，尖端向下，后面是软骨关节面，与股骨两髁之间的股骨滑车软骨关节面相关节，构成髌股关节。2、股四头肌腱连接髌骨上缘，并跨髌骨前面，移行为髌韧带止于胫骨结节，髌骨及髌韧带两侧由髌旁腱膜加强（髌旁腱膜主要是股四头肌肌腱的扩张部组成），髌骨、股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜组成伸膝装置。3、髌骨具有保护膝关节（主要保护股骨髁免受直接遭受外伤打击），传导并增强股四头肌肌力，维护膝关节的稳定三大作用。二、病因病机

2、直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折，以间接暴力为多见。1、直接暴力：是由于髌骨直接碰撞地面或受打击所致。如①跌倒膝跪地，髌骨撞击地面。②坐汽车时，突然刹车，膝部撞击前面档板而产生骨折。特点：①骨折多呈粉碎性（包括星形骨折）。②关节囊和髌旁腱膜（股四头肌肌腱扩张部）撕裂较小，一般保持完整，对伸膝功能影响较小。③有些患者髌股关节面有较严重的损伤。2、间接暴力：是由于膝关节半屈曲位跌倒时，为防止跪倒，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触，成为支点，髌骨被强力牵拉和折顶而断裂。如：①行走时，地面较滑而致滑到时，为了

3、避免倒地股四头肌突然收缩。②由高处跳下两足着地，股四头肌突然强力收缩以防止跪倒。特点：①骨折多呈横断，骨折块分离移位，部分可在中央，也可在上、下极，往往以中、下1/3交界处多见。②关节囊和髌旁腱膜有较大破裂，一般不完整，骨折块分离移位，伸膝装置受到破坏，影响伸膝功能。三、诊查要点1、外伤史。2、症状和体征。3、X线检查。症状和体征①伤后局部肿痛（肿胀往往较严重），膝关节不能主动伸直，功能障碍。②可见膝部皮肤擦伤痕，肿胀严重，往往皮下瘀斑明显，关节腔内大量积血（浮膑试验＋）。③局部压痛，骨擦音明显，异常活动往往不明显

4、，骨折分离移位时，可摸到凹陷的骨折两断端间隙（肿胀明显后，则摸不到）。X线检查：显示骨折。侧、轴位片，临床最多用侧位片，轴位片了解有无纵形骨折及粉碎骨折的情况。要注意与二分髌骨鉴别。二分髌骨为先天性髌骨畸形，髌骨分割部多位于髌骨外上极，其骨间隙光滑，整齐、皮质完整，临床上无外伤史和局部无压痛。四、治疗要求：1、恢复伸膝装置的功能。2、保持关节面完整光滑，防止创造性关节炎的发生。1、无移位骨折：抽出膝关节内积血（无菌操作），用小夹板或石膏托伸膝位固定（微屈位，屈曲10°），4-6周。2、有移位：①手法复位＋抱膝圈（抱

5、膝环）固定：取膝伸直位（微屈位10°），4-6周。适应症：移位<0.5cm的骨折。固定前行手法复位：两手拇指、食指、中指捏住断端对推，使之相互接近。②抓骨器固定：适用于有分离移位的新鲜闭合性骨折。③切复内固定：内固定时，同时需修补髌旁腱膜及关节囊。适应症：有分离的横断骨折，移位1.5cm或2.0cm以上，部分粉碎性骨折。目前临床适应症较宽。方法：A、髌骨周围环形缝合法。B、螺钉固定。C、张力带固定。A、髌骨周围环形缝合法：用粗线或不锈钢丝环形缝合（缝合髌骨边缘软组织附着部）。术后石膏托固定，伸膝位，横行骨折3-4周

6、拆除石膏，移位大，粉碎严重固定8周。B、螺钉固定：经髌骨上、下折块纵行固定。单独使用较少。术后处理同上。C、张力带固定：两圈钢丝，一圈环扎，另一圈横行穿过髌骨上、下极软组织附着部，经髌前纵行跨过结扎，可交叉也可不交叉，亦可用两枚克氏针或螺钉，加一圈钢丝结扎固定，环绕克氏针露出的针尖。此法目前最常用。术后处理：石膏托伸膝位固定，横行骨折，髌旁腱膜损伤轻，固定1周开始活动，髌旁腱膜损伤重固定2-3周。若术中被动活动确定固定牢固，亦可不用外固定，术后2天左右开始功能锻炼。④髌骨切除术——应严格掌握适应症，对年轻患者慎用。

7、A、髌骨部分切除。B、髌骨全切除。A、髌骨部分切除：适用于髌骨上极、下极粉碎性骨折或上、下级同时骨折有移位，而难以复位保留者。方法：部分切除较小粉碎骨片或整个骨折粉碎部分。术后处理：石膏托伸膝位固定3周，3周后去石膏活动，但不负重，6周后负重行走。B、髌骨全切除：适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。方法：切除髌骨后，应尽量保护股四头肌腱膜，切除后缝合撕裂的髌旁腱膜及关节囊，恢复其正常松紧度，然后将股四头肌肌腱下端部分向下翻转，再与髌韧带直接缝合，向下翻转部分弥补髌骨切除后留下的空隙。术后处理：石膏托伸膝位

8、固定4周。五、并发症及其处理1、创伤性关节炎：原因：①直接暴力损伤严重，引起关节面损伤者；②复位后关节面不平整者；③有些髌骨部分切除者（主要为下极切除髌骨下移，髌股关节产生错格）。处理：严重者——行髌骨全切除术；轻者——关节面修整。2、关节功能受限——较少见。处理：功能锻炼。六、注意事项1、保持髌骨关节面平整，避免产生创伤性关节炎；2、治疗中应修复髌旁腱膜，