下肢骨折(上)课件

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1、股骨颈骨折占全身骨折3.58％，多见于老年人，青、壮年亦可见。一、解剖生理1．股骨颈指股骨头下至股骨颈基底部之间，为一管状结构，横断面呈扁圆状，内下方皮质骨最坚厚，颈中心几乎中空且细小，为松质骨与密质骨交界处。股骨颈前面全部在关节囊内，后面2/3在关节囊内（因髋关节囊起自髋臼边缘，前面止于转子间线，后面止于股骨颈中、下1/3交界处）。2．颈干角和前倾角①颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间所形成的夹角。正常为110-140度之间，平均男性132°，女性127°，儿童为151°。颈干角>正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。颈干角的存在，可以增加

2、下肢活动范围，并使躯干之力量传至股骨颈基底部，使股骨头的负荷与股骨颈的应力之间达到生理平衡。颈干角②前倾角：自股骨头中心，沿股骨颈画一条轴线，与股骨两髁间的连线，不在同一平面，股骨头居前，股骨颈向前倾斜，两者成一夹角，为前倾角（扭转角）（其实为股骨颈与股骨干冠状面所形成的一个角度）。正常为12-15度，新生儿20°-40°。女性稍大于男性。过度前倾，外旋障碍，造成脱位的潜在趋势。前倾角3、股骨头、颈的血供（三个来源）①关节囊支（关节囊小动脉）。②股骨干滋养动脉。③圆韧带的小动脉。支配股骨头内下方区域血供支配股骨头、股骨颈外上方区域血供支配股骨颈内

3、下方区域血供支配股骨颈基底部区域血供①关节囊支（关节囊小动脉）：分为上、下两组。上组：A、上干骺端动脉（进入股骨基底部的上外侧）：供应股骨颈上外侧的血运。B、外骺动脉（为上干骺动脉分支）：供应股骨头的外上部（占股骨头4/5-2/3血供，为股骨头主要血供）。下组：下干骺端动脉（进入股骨颈基底部的下内侧）：供应股骨颈内下部的血运。②股骨干滋养动脉：此路血运仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支。③圆韧带的小动脉（内骺动脉）：由闭孔动脉发出的一支小动脉，仅供应股骨头内下部分的血运（比较细，血量有限），不是股骨头的主要供血来源，与外骺动脉有吻合

4、。二、病因病机1．暴力多为间接暴力所致（老年人多见）：典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。为什么老年人多见？因①股骨颈部细小，为松质骨与密质骨交界处；②老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为：①强大的直接暴力；②间接暴力——杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。2．分类①按骨折部位分：A、头下型（头下部）——血供最差。B、头颈型（骨折线一部分在头下，一部分则经过股骨颈）——骨折线外上至内下，最不稳定。C、经颈型—

5、—各部骨折均通过股骨颈。D、基底部——囊外骨折，血供破坏少，预后好。其中前三个分型为囊内骨折，血供破坏多，预后差。②按X线表现（按骨折走向）：A、外展型：linton角<30°，股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生，骨折断端间外侧嵌插。局部剪力小，较稳定，血供破坏少，愈合率高。部位多在头下部。B、内收型：linton角>50°，股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发生。无嵌插，远端内收上移，剪力大，不稳定，血供破坏较大，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。C、中间型：30°

6、及股骨颈的移位和旋转，因此，测量往往不易准确，当需复位后测量。③按骨折移位程度分：（Garden分型）Ⅰ°——不全骨折Ⅱ°——完全骨折但无移位。Ⅲ°——骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。Ⅳ°——骨折完全移位，股骨颈明显上移并外旋。三、诊查要点1．跌倒外伤史。2．症状和体征。3．X线。症状和体征：①髋部疼痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，不能站立和行走，肿胀不明显。②腹股沟中点附近压痛，纵轴叩击痛阳性（叩击足跟部），大粗隆叩击痛阳性，大粗隆上移。③典型畸形：患肢内收、外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形。④无移位或嵌插骨折：症状轻微，仍能站

7、立行走，患肢无畸形，仅腹股沟疼痛，易漏诊。诊断要点：A、髋关节活动范围减小，被动活动时，出现防御性肌痉挛；B、纵轴叩击痛往往阳性。因此，对老年人伤后主诉髋部疼痛且活动受限者，均应想到股骨颈骨折的可能性。X线：正、侧位片。当时未能显示骨折，而临床怀疑者，可先按无移位骨折处理，两周后拍片复查。两周后如有骨折，骨折局部吸收，则骨折线清晰可见。亦可早期CT或MR检查确诊。四、治疗1.无移位或嵌插骨折（外展型，中间型，GardenⅠ、Ⅱ型）无需复位：卧床休息，患肢适当外展皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋，6-8周，每1-2月复查X片一次。3个月扶拐下地，负重时间要

8、根据X片复查，骨折愈合情况而定。近来对此类骨折主张内固定，利多弊少。优点：①防止移位；②早期活动，防止并发症；③促进骨折愈合。2.有移位