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《支气管哮喘诊疗进展-中南大学湘雅二医院-周锐》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
支气管哮喘一、概述定义：是肥大细胞、嗜酸性细胞、T淋巴细胞反应为主的，以气道高反应性为特征的气道变应性炎症疾病，存在广泛、可逆的气流阻塞。发病率：国内1~4%欧美5~8%我省0.9%男、女相当50%12岁以前发病全球壹亿伍仟万患者
1二、病因1.遗传：家庭史20%，瑞士7000+对双孪儿，双生儿患哮喘在单卵双生儿是19%，双卵双生4.8%，现已发现哮喘基因位于人类5、11号染色体。2.过敏原：植物性花粉动物性虫螨动物皮毛药物磺胺Asprin病原菌病毒细菌大多为病毒感染引起发病刺激性气体油漆
23.气候：我省1/5—1/10门诊急诊病人↓1/10—1/5门诊急诊病人↑海洋气温(温暖潮湿)2.03%青藏高原0.11%进藏干部哮喘不发作回来又发4.空气污染：汽车尾气、魁北克面粉污染、油漆、厨房油烟5.内分泌：儿童→青春期不发作哮喘者妊娠中晚期很少发作6.精神因素：过度的情绪表达哮喘儿童哭吵→发作唐山地震时→周边地区哮喘患者发作增多
3三、发病机理主要为气道炎症学说1.速发型哮喘反应：几分钟引起发作抗原→B细胞活化→LgE→吸附肥大细胞上→抗原再次刺激肥大细胞→释放介质(组胺等)→气道平滑肌收缩→临床症状(喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽)。2.迟发型哮喘反应：数小时10余小时发作抗原→刺激气道炎性细胞浸润活化→释放
4气道平滑肌收缩气道粘膜N末梢→平滑肌收缩气道粘膜腺体分泌↑小V血流↑、cap充血→气道水肿气道组织受损→气道高反应性嗜中性粒细胞释放蛋白水解酶反复气道损伤修复→气道重构→持续性气道高反应性气道阻塞性通气功能障碍→临床症状(喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷)→气道高反应性炎性介质加重
5InflammaticmediatorsBronchialsmoothMuscleContractionMucoussecretion↑Inflammatorycellin-filtrationdesquamationofepitheliumHistamineLTB4,C4,D4,E4PGF2,PGD2,E,I2TXA2,PAFECP,MBPNCF,ECFproteases
6※Theairwayobstructionresultsfrom:a.constrictionofbronchialsmooth muscle b.edemaofthebronchialwall (submucosa) c.occlusionoflumen(mucus glandshypersecretion)
7神经因素：β受体功能低下，迷走神经亢进简言之：气道炎性细胞、炎性介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用。气道平滑肌痉挛腺体分泌↑阻塞通气功能障碍粘膜水肿→临床症状气道重塑气道高反应性导致
8多细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑结构功能异常气道炎症气道高反应性环境因素遗传易感个体环境激变因子症状性哮喘
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10四、临床表现典型的表现为：发作→缓解→发作喘息双肺哮喘音(呼气期为主)呼吸困难呼吸频率↑咳嗽心率↑胸闷大汗说话困难意识改变一般来说：哮鸣音↑→呼吸困难↑→病情↑如果哮鸣音↓→呼吸困难↑→病情↑则考虑三个原因：①呼吸肌衰竭②小气道粘液栓塞，肺不张③并发有气胸
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12如持续发作1~2天PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg，SaO2<90%则为重症哮喘，需紧急处理。发作持续1~2天未控制可能的原因：①诱因未去除：a.未脱离过敏原环境不过去b.感染未控制c.精神紧张未缓解②酸中毒未纠正③脱水未纠正④并发有气胸未发现处理⑤使用镇静药物⑥不适当治疗：a.皮H量过小b.氨茶碱过量c.最近皮H或ß2激动剂减量过快
13发作时分度，实验室检查X线检查：轻中度无异常70-75%慢性→肺气肿25-30%有感染→炎性阴影血气分析轻中重PaO2(mmHg)>正常>60<60PaCO2(mmHg)<45<45>45SaO2%95%90~95%<90%FEV1(%Pre)8060~80<60PEF变异率≤20%20~30%≥30%
14五、诊断依据：1.反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷，并有一定诱因2.可自行缓解或经治疗后缓解3.双肺散在呼吸期为主哮鸣音4.排除呼吸困难的其它疾病
155.症状不典型，有下列条件之一即可诊断①支气管扩张试验阳性，吸入扩张剂15分钟后FEV1%↑15%；②PEF变异率≥20%，每日清晨及下午(黄昏)测PEF连续测一周，计算每日PF变异率。日内最高PEF－最低PEFPEF=×100%1/2(最高PEF+最低PEF)③支气管激发试验阳性。用组胺、乙酰胆碱激发，如PC20FEV<8mg为阳性。符合1~3中1项和4、5者即可诊断为哮喘。
16临床分期：缓解期：症状，体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维护4周以上。急性发作期：气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，有诱因或治疗不当。非急性发作期：没有急性发作症状，但相当长的时间内总有不同频度和(或)不同程度前出现喘息、咳嗽、胸闷。
17非急性发作期分级标准：轻度：症状>每周1次，但<2天1次，发作可能影响活动或睡眠夜间哮喘，症状>2月2次PEF或FEV1>80%预计值，PEF变异率20%~30%。中度：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘>每周1次，PEF或FEV1>60%<80%预计值，PEF变异率>30%。重度：症状频繁发作，体力活动受限，夜间哮喘症状>每周1次，PEF或FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%。
18六、鉴别诊断1、心源性哮喘支气管哮喘起病年龄中老年人年轻人病史器质性心脏病史家庭史发病季节无有季节性诱因感染、劳累、过量或过快输液接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入刺激物症状粉红色泡沫液少许粘液体征双肺底湿罗音,左心扩大,奔马律、心脏杂音呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音缓解办法坐起、应用强心、利尿、扩血管者脱离过敏原,吸入平喘药心电图心律失常或房室扩大可有一过性肺性P波B超心脏扩大正常,晚期可有右室肥厚
192、慢喘支支哮起病年龄中老年年轻人，多婴儿时期发病病史长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史反复发作，喘息，呼吸困难，过敏史、家庭史症状咳嗽，咳痰为主喘息长期存在发作性喘息，呼吸困难，胸闷为主体征干罗音或散在湿罗音双肺弥漫性哮鸣音对皮质H及β2激动剂起效慢起效快抗生素治疗需要不一定
203、中央型肺癌支哮症状咳嗽、咯血呼吸困难进行性加重发作性喘息呼吸困难可缓解体征局限性吸气期喘鸣音双肺散在哮喘音CT肿块或淋巴肿大(－)纤支镜下可见新生物无
214、变态反应性肺浸润支哮病程相对较短，多几个月，少数数年数年到数十年症状症状较轻，多有发热喘息明显，症状较重，一般无发热X线胸片有浸润病灶，多呈游离性无异常外周血嗜酸细胞多>10%常<10%
22七、治疗原则：不同阶段不同治疗GINA方案，阶梯治疗给药方式吸入治疗为主抗炎治疗为主吸入皮H为主β2按需吸入预防发作为主重视哮喘教育病人自我管理治疗目的：控制发作尽可能减少发作次数，减轻发作时症状减少住院次数，阻止或减缓肺功能损害1.拟肾上腺药物喘乐灵吸入几分钟起效，舒张支气管(稳定肥大细胞颗粒)口服片剂
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242.茶碱：抗炎作用①平喘②稳定肥大细胞膜③治疗隔肌疲劳3.M受体阻滞剂溴化阿托品(M1、M2、M3受体)toltropine(M1、M3受体选择阻滞)4.钙阻滞剂心痛定阻止运动性哮喘钙内流肥大细胞
255.皮质H地塞米松强地松甲基强地松龙0.75mg≈5mg≈4mg抑制变性性气道炎症，T淋巴细胞活性，炎性介质释放，使β2受体数目功能↑，平滑肌舒张4~6小时起效6.色甘酸二钠预防发作7.祛痰药8.抗生素应用
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28八、危重哮喘的治疗(一)氧疗1~2升/分，浓度<40%，维持PaO260mmHg以上(二)解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能1.β激动剂：引起蛋白酶A的脱磷酸作用细胞内CAMP↑→→抑制肌球蛋白磷酸化细胞Ca#↓→支气管平滑肌扩张
29给药方法：①持续雾化吸入喘乐宁原液(10mg)+100mlNs→2mg/h连续雾化吸入。②静脉或皮下注射0.5mg舒喘宁IH以后，1mg舒喘宁+100mlNs→2-8μg/min静滴，6~8小时重复一次。③呼吸机连接管道给药。注意：a.严重高血压b.心率失常心绞痛禁用c.以前过量应用β2激动剂慎用d.可引起低K+注意补K+
302.茶碱24hrs未用过氨茶碱，氨茶碱0.25+GS40ml/静推慢以后0.5+GS500ml静滴维持，24hr量<1~1.5g。3.皮H早期用4~6hr起效D×M20~60mg/24hr甲基强80~120mg+20mlNSiv之前用NS20ml+法莫替丁20mg/iv注：a.以前用过皮Hb.正用RFP巴比妥钠者量宜大c.防止副作用d.短程3~5天4.二线：溴化异丙托品，雾化吸入
31(三)纠正脱水，酸碱失衡，电解质紊乱，营养支持2~3000ml/天，第一瓶加皮H，支气管扩张剂酸中毒5%NaHCO2，150ml静注(四)去除诱因：抗感染消除紧张脱离过敏原环境(五)机械通气指征：以上治疗无效出现①呼吸停止②严重意识障碍儋望昏迷③紫绀PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgPH<7.25且继续降低
32附：阶梯治疗方案Step3增加：①静滴氨茶碱②静滴皮质H中量→大量③若出现呼衰，行机械通气，水电解质平衡④静滴β2激动剂←重度危重度Step2增加：①氨茶碱0.25iv10%GS40ml②加大皮质H吸入量(>600ug/日)③可口服皮H60mg/d④口服白三烯拮抗剂←中度Step1吸入短效β2-受体激动剂，液间哮喘可吸入长效β2激动剂，口服β2-受体激动剂或口服短效β2受体激动剂，或小量茶碱控释片，每日定时吸入皮质激素(200~600ug)，或口服异丙托溴胺剂。←轻度急性期治疗
33↓降级治疗每3~6周复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则有可能逐步降级治疗。↑升级治疗如控制没有达到，则考虑升级治疗升级前应考虑：①病用药技术情况；②病人遵循用药方案情况；③周围环境是否存在触发因素。Step3加大吸入皮质H是>600g/d口服皮质激素重Step2口服β2激动剂控释片百三烯拮抗剂抗胆碱药吸入皮质激术(200~600ug/天)中Step1吸入β2激动剂式口服小剂量茶碱吸入小剂量糖皮持激素轻非急性发作期治疗
