海淀区卫生计生工会系统困难职工家庭申报表

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1、海淀区卫生计生工会系统困难职工家庭申报表申报日期：年月日姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况身份婚姻状况是否单亲户口类型□病退□失业□在岗□农民工□未婚□已婚□离异□丧偶□是□否□农业□非农工作单位单位性质参加工作时间现居住地址联系电话邮政编码住房类型建筑面积本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入本人医保情况户籍地-省市县（区）劳模类型㎡□全国□省级□市级□县级□否家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）致困原因（至多勾选3项）□本人大病□供养直系亲属大病□单方抚养

2、未成年子女，生活特别困难□收入低无法维持基本生活□其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：基层单位意见签字（盖章）：基层工会意见签字（盖章）：上级工会意见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户□低保边缘户□意外致困户□不予建档签字：同意列入：签字（盖章）：年月日备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填表说明：1、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。2、身份证号：必须是18位。3、健康状况：填写“良好”、“

3、癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。4、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。5、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。6、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。7、住房类型：填写“承租单位公房”

4、、“政府廉租房”、“自购房”、“自建房”、“租房”或“其他”。8、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。9、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。10、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保填“无”。11、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）

5、业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。