困难职工家庭申报表

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1、困难职工家庭申报表申报人：所属单位：申报时间：湖南省直单位困难职工帮扶中心制填报说明一、申请人必须是本单位职工。二、“出生年月”的填写格式：198209三、“工作状态”的填写范围是：在册职工。四、“身体状况”填写：健康、患病、残疾、工伤级别(1-10级)。五、“住房面积”为建筑面积，要与房产证一致。六、“致困原因”（可填写多项）：重大疾病、收入低、子女就学、意外灾害、伤残等。七、“工作/学习情况”填写：在校、在岗、待业。八、家庭成员要填写在同一户籍下的人员，夫妻离异的需提供离婚证。九、家庭收入情况中的“月工资”包括：家

2、庭成员所在单位发放的工资收入和自谋职业收入。十、家庭收入情况的“其他收入”包括：1.储蓄存款及利息、有价证券及红利；2.出租或变卖家庭财产获得的收入；3.法定赡养人应当给付的赡养费；4.继承的遗产和接受的赠予；5.实物收入按市场价估值计算。十一、家庭支出情况里的“学校等级”指的是小学、初中、高中、中专、大专、本科等类型。十二、家庭困难情况简述模板：本人XXX，性别，年龄，工作状态，家庭成员情况，家庭困难的具体原因。困难职工家庭情况登记表职工情况姓名　性别　出生年月　工作状态　单位　家庭人口数　身体状况　住址　联系电话　

3、住房面积　身份证号　致困原因　配偶情况姓名　出生年月　工作情况　单位　身体状况　子女情况姓名出生年月性别工作/学习情况学校或单位名称　　　　　所学专业/从事岗位上学/上班年份年级学校等级身体状况　　　　　姓名出生年月性别工作/学习情况学校或单位名称　　　　　所学专业/从事岗位上学/上班年份年级学校等级身体状况　　　　　姓名出生年月性别工作/学习情况学校或单位名称　　　　　所学专业/从事岗位上学/上班年份年级学校等级身体状况　　　　　其他家庭成员情况姓名与申请人关系出生年月工作情况单位名称身体状况　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　家庭收入情况姓名月工资全年奖金等其他收入上年度家庭总收入备注　　　　　　　　　　　　　　　家庭其他收入合计　　　家庭收入合计（元）　　　人均月收入（元）　　　家庭主要支出情况学业支出姓名就读学校学校等级年级入学年份专业学费住宿及其他费用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医疗支出姓名疾病名称及伤残等级总花费自付总花费本年度花费本年度自付费用　　　　　　　　　　　　　　　　　　总计（学业支出+本年度医药自付费用）元　家庭困难情况简述入户走访情况入户走访时间年月日上午（下

5、午）时家庭接待人员　入户走访情况简述（100字以内）一、家庭环境情况　二、资产情况（包括房产、汽车等）　三、其他情况入户调查单位：走访人员签字（二人以上）：承诺上述情况完全属实。申请人签字：　公示情况所在单位工会公示情况公示时间　公示地点和形式　公示照片（公示单、场所）公示经办人签字（两人以上）：所在单位工会申报意见　　工会主席签字：　（盖章）　年月日省直工会领导小组审核意见工会主席签字：（盖章）年月日其他资料粘贴处：