总工会困难职工家庭申报表

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1、总工会困难职工家庭申报表申请类别：□日常救助□临时救助登记人：申报日期：年月日姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况身份婚姻状况是否单亲户口类型□病退□失业□在岗□农民工□未婚□已婚□离异□丧偶□是□否□农业□非农工作单位单位性质所属行业参加工作时间现居住地址联系电话邮政编码住房类型建筑面积本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入医保状况户口所在地行政区划（具体到街道）劳模类型㎡□全国□省级□市级□县级□否家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）致困原因（至多勾选3项）□本人大

2、病□供养直系亲属大病□意外灾害□残疾□下岗失业□收入低□自然灾害□重大事故□子女上学□其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：单位工会意见签字（盖章）：主管（产业）工会意见签字（盖章）：属地总工会困难职工援助中心意见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户□低保边缘户□意外致困户□临时救助□不予建档签字：同意列入：档案编号：签字（盖章）：年月日备注：1.此表一式三份，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份；2.附困难申请书、本人及家庭所

3、属成员身份证、户口本复印件以及致困原因证明材料；3.表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填表说明：1.申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。2.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3.身份证号：必须填写18位的二代身份证号码。4.健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残

4、疾部位及等级。5.单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”或“其他”。6.所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和

5、社会组织”或“国际组织”。7.参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。8.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。9.建筑面积：填写“20㎡以下”、“20㎡至50㎡”、“50㎡至70㎡”或“70㎡以上”。10.家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。11.医保状况：填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。12.困难职工家庭困难类别为低保户时，户口所在地填低保证上户籍

6、所在地，其他类别的户口所在地一律填写户主单位地址具体到社区、街道。13.家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、“小学生”或“幼儿”。