磐安县总工会困难职工家庭申报表

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1、磐安县总工会困难职工家庭申报表申请类别□日常救助□临时救助申报日期：年月日姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况身份婚姻状况是否单亲户口类型      □病退□失业□在岗□农民工□未婚□已婚□离异□丧偶□是□否□农业□非农工作单位单位性质所属行业参加工作时间现居住地址联系电话邮政编码住房类型        建筑面积 本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入本人医保情况户籍地-省市县（区）劳模类型㎡      □全国□省级□市级□县级□否家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）         

2、                                         致困原因（至多勾选3项）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾□收入低无法维持基本生活□下岗失业□其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：    本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：企业（社区）工会意见      签字（盖章）：镇（街道）、产业工会意见     签字（盖章）：职工服务中心意见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户□低保边缘户□意外致困户□临时救助□不予建档签字：同意列入： 档案编号： 签字（盖章）：

3、年月日备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。填表说明：1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。4、身份证号：必须是

4、15位或18位。5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。7、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社

5、会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。9、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。10、住房类型：填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“自建房”、“租房”或“其他”。11、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。12、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款

6、利息收入、房租收入、证券股票收入等。13、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保填“无”。14、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。15、公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显著位置公示数日，公示材料（含

7、公示内容、公示结果）随同上报。16、管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由职工维权帮扶中心根据申报表填写的信息判断。17、档案编号：电子档案统一由中心平台录入的，建议编号“县市名+年份+当年顺序号+镇（街道）名”，如“富阳2012001东洲”；分别由镇（街道）平台录入的，建议编号“县市名+镇（街道）名+年份+当年顺序号”，如“富阳东洲2012001”。