困难职工家庭申报表及填表说明

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1、附件1：总工会困难职工家庭申报表职工类别□城镇职工□农民工申报日期：年月日*姓名*性别民族*政治面貌*身份证号*健康状况*残疾类别*工作状态*劳动合同签订时间*合同期*婚姻状态*是否单亲□是□否*家庭住址*工作单位单位性质*所属行业*参加工作时间*企业状况*手机/电话号码邮政编码*住房类型*建筑面积*本人月平均收入*家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口*家庭人均月收入*医保情况户籍地-省市县（区）*户口类型劳模类型㎡□农业□非农开户银行银行卡号支行名称是否具有一定自救能力□是□否是否为零就业家庭□是□否家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康

2、状况月平均收入身份医保情况单位（学校）致困原因（至多勾选3项）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾□收入低□下岗失业□其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：企业（社区）工会意见电话：（盖章）：镇（街道）、产业，集团公司工会意见电话：（盖章）：职工服务中心意见建档人意见审核人意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户□低保边缘户□意外致困户□不予建档签字：同意列入：职工编号：签字（盖章）：年月日附件1：填表说明：1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证（

3、居住证）复印件、家庭户口簿（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供子女就学证明复印件，其他证明材料。2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。4、身份证号：必须是18位。5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤

4、病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。6、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“病退”、“病休”、“内退”。“退休”一般不纳入建档范围。7、婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。8、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“

5、建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。10、住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。11、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”、“其他”1

6、2、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。13、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。14、医保情况：填写“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”，未参保填“无”。15、劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。16、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况

7、参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、“小学生”或“幼儿”。17、开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业

8、银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”