初级护师-外科护理学 第三章　外科休克病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第三章　外科休克病人的护理　　第一节　概述休克由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程休克的共同点有效循环血量的减少有效循环血量单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量　　　　分类　　低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。　　低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克。　　病理生理　　1.循环的变化　　血容量减少→心功能障碍→回心血↓→血液滞留周围血管床→微循环障碍（休克代偿期→抑制期→失代偿期）　　2.体液代谢改变。　　3.内脏器官的继发性损害。　　体液代谢改变　　1.肾血流量减少→醛固酮↑→血容量↑　　2.低血压→血管升压素↑→血浆量↑　　3.儿茶酚胺→胰高糖素↑→血糖升高　　4.细胞缺氧→酸中毒→血尿素、肌酐和尿酸↑　　5.细胞缺氧→ATP↓→钠泵罢工→细胞外液入细胞内导致细胞肿胀　　6.ATP↓＋酸中毒→分泌各种因子　　内脏器官的继发性损害　　最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因脏器病理改变备注肺DIC→肺微循环栓塞→肺水肿→ARDS1/3死于此症肾低血压和儿茶酚胺↑→肾血流↓→肾小管上皮变性坏死-心休克代偿期心脏血供无减少-休克抑制期冠脉灌注↓→心肌受损肝内脏血管痉挛→肝血流↓→肝小叶中心坏死早期即可发生痉挛胃肠道胃肠道缺血和缺氧→黏膜缺血→屏障功能受损-脑脑血流量↓→脑水肿，甚至脑疝-　　临床表现分期休克代偿期休克抑制期轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴（可无主诉）皮肤开始苍白、发凉苍白、发冷显著苍白、青紫、厥冷血压收缩压N或↑收缩压70～90mmHg收缩压＜70mmHg或无　　　　　　第5页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学舒张压↑脉搏＜100次/分100～120次/分速而细弱或摸不到尿量正常尿少尿少或无尿失血量＜20%（800ml）20%～40%＞40%（1600ml）　　成人患者，急性出血，失血量约700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP110/94mmHg，脉搏100次/分，应属于哪种情况　　A.未发生休克　　B.休克代偿期　　C.中度休克　　D.重度休克　　E.虚脱  『正确答案』B『答案解析』休克代偿期失血量少于800ml。　　休克的治疗原则纠正原发病，尽快恢复血容量体位休克体位，头躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°酸碱纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱血管活性药血管收缩剂少用，多巴胺可早期用血管扩张剂在补足血容量基础上使用（血压仍低）激素主要应用于严重或感染性休克，用量正常量的10～20倍　　　　第二节　低血容量性休克　　（一）病因、病理　　低血容量性休克是外科最常见的休克类型。主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。　　　　　　第5页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　（二）临床表现　　低血容量性休克主要表现为中心静脉（CVP）降低、回心血量减少、心排血量（CO）下降所造成的低血压和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全的表现。　　（三）治疗原则　　及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。　　第三节　感染性休克　　感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。　　　　感染性休克的分类　暖休克冷休克类型高排低阻力型休克低排高阻力型发病率少见多见▲血管反应以扩张为主以收缩为主脉搏有力，慢细速尿量＞30ml/h＜25ml/h皮肤温度暖、干燥冷、湿皮肤色泽红润苍白、紫绀神志清淡漠、嗜睡　　治疗病因治疗（首先）原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染控制感染应用抗菌药物和处理原发感染灶酸碱平衡常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠200ml　　　　　　第5页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗皮质激素应用限于早期、用量宜大，可达正常量的10～20倍。维持不宜超过48小时　　第四节　护理措施　　（一）补充血容量，恢复有效循环血量　　1.专人护理：休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。　　2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测CVP。　　3.合理补液：一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。　　中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全给强心药，减慢输液高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验　　4.记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。　　5.严密观察病情变化：每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞40ml/h，提示休克好转。　　（二）改善组织灌注　　1.休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°　　2.使用抗休克裤　　3.应用血管活性药物　　（三）增强心肌功能：如静脉注射西地兰　　（四）保持呼吸道通畅　　（五）预防感染　　（六）调节体温　　（七）预防意外损伤　　对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁。　　各种类型休克早期的共同病理生理改变是　　A心功能衰竭　　B.肾功能衰竭　　C.血压下降　　D.出血倾向　　E.有效循环血量锐减  『正确答案』E『答案解析』各种类型休克的共同病理生理改变是有效循环血量锐减。　　休克的治疗原则中首要的是　　A.扩容　　　　　　第5页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　B.纠正酸中毒　　C.维护心功能　　D.控制感染　　E.维护肾功能  『正确答案』A『答案解析』休克的首要治疗原则是扩容。　　　　　　第5页