外科休克病人的护理护理学

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1、外科休克病人的护理第一节概述定义㈠休克休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。㈡有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。㈢影响有效循环血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周围血管张力任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。分类临床上常根据引起休克的原因分五类：1.低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克2.感染性休克3.心源性休克4

2、.神经源性休克5.过敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型㈠微循环的改变1、微循环收缩期2、微循环扩张期3、微循环衰竭期病理生理㈡代谢变化㈢内脏器官的继发性损害若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。治疗原则1.尽早去除休克的原因2.尽快恢复有效循环血量3.改善微循环4.增进心功能5.纠正代谢失调第二节失血性休克护理评估护理诊断护理措施护理评估㈠健康史病因主要有：1

3、.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题5.凝血疾病6.动脉瘤或肿瘤自发破裂㈡身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢

4、端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）㈢诊断检查休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1.血流动力学监测⑴动脉压血压测定是常规的监测项目。脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。⑵中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则

5、提示充血性心力衰竭。⑶肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力。正常值为8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。2.血气分析与呼吸监测动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。3.肾功能监测尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感

6、的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。4.酸碱平衡与电解质监测动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。注意血钾浓度的增高。5.凝血机理监测血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。6.红细胞压积与血红蛋白测定7.脉搏临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。护理诊断⑴体液不足与大量或迅速的失血有关⑵心输出量

7、减少与体液不足或心功能下降有关⑶组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关⑷气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关⑸组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关⑹有感染的危险与大量失血及免疫能力低下有关⑺活动无耐力与心输出量减少，气体交换障碍有关⑻舒适的改变与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关⑼自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关⑽对死亡的焦虑与脑