博州医疗、生育保险工作情况汇报

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1、博州医疗、生育保险工作情况汇报尊敬的调研组各位领导：根据调研通知要求，现将我州医疗、生育保险工作有关情况作如下汇报：一、关于付费制度改革工作自2009以来，我州城镇职工基本医疗保险基金开始呈现收不抵支的状况，分析其原因主要：一是随着城镇职工对医疗卫生服务的需求急剧扩大、医学技术进步及物价指数的上升，城镇职工基本医疗保险基金支出快速增长；二是单位缴费费率过低。我州自启动城镇职工基本医疗保险以来，单位缴费费率长期维持在缴费基数的6%，而自治区于2008年将用人单位缴费费率由6%提高至7.5%，2012年再次提高至9%，统筹基金收入增长幅

2、度远低于支出增长幅度。三是住院起付标准设置不科学。加之医疗机构对住院标准把握不严现象时有发生，致使二次及二次以上住院人数不断增加，甚至出现小病住院、小病大养、无病调养等现象。—8—2012年底，为缓解城镇职工基本医疗保险基金支付压力，确保基金的平稳运行，我州采取提高医疗保险缴费基数、实行医疗基金总额控制、设置慢性病最高支付限额，进一步规范转诊转院程序、控制转院率等多项措施，严格控制医疗保险费用的不合理增长。自2012年7月1日起提高城镇职工基本医疗保险单位缴费费率，由现行的6％提高至9％，全部进入统筹基金，年度将增加城镇职工医疗保险

3、统筹基金5100万元。制定了《关于自治州2013年实行基本医疗保险统筹基金“总量预算、定额控制、弹性决算”方案》和《关于调整城镇职工住院起附标准、控制定点医疗机构次均费用和转院率的意见》，自2013年1月起，对定点医疗机构年度医疗保险统筹基金实行定额控制，城镇职工基本医疗保险住院起付标准由原来的一次调整为多次，调整首次住院起付标准。并对转诊转院程序进一步规范，严格控制转院率，降低异地医疗统筹基金的不合理增长。通过提高统筹水平、付费方式改革等措施，将逐步缓解了我州医保基金的支付压力，提升医保基金保障能力，预计2013年底统筹基金累计结

4、余可达5500万元。二、关于异地就医即时结算工作—8—我州城镇基本医疗保险自2012年11月，已实现在乌鲁木齐市范围内的异地就医即时结算，实现了异地住院、异地普通门诊、异地药店购药即时结算。截止今年5月已实现异地结算1746人次，结算金额578万元，其中住院486人次，医保支付557万元。目前存在的问题：一是异地慢性病门诊不能实现即时结算，二是异地结算医疗费用过高，次均费用都在一万元以上，远远高于我州统筹支付次均费用水平。异地结算虽然方便的参保职工，但对统筹基金安全运行影响巨大。建议自治区将各地州在乌鲁木齐就医结算，纳入自治区或乌鲁

5、木齐市付费控制体系。三、关于定点管理服务，提升经办能力方面我州各级人力资源和社会保障部历来十分重视对定点零售药店的管理。严格按照《新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》和《博州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务管理考核办法》对定点零售药店进行审批和考核，并对违规行为进行相应的处罚。强化对定点医疗机构的协议管理，细化协议内容，健全费用控制与医疗服务质量保证机制，提高医疗保险管理水平。并加强日常定期、不定期考核，规范定点医疗机构医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用用药、合理收费，保证医疗保

6、险基金合理有效使用。四、离休人员医疗管理工作—8—目前为全州共有离休人员147人,州本级74人,博乐市39人,温泉县34人.共发放离休人员就诊周转金1119000元(抗日战争时期参加工作的每人7000元,解放战争时期参加工作的每人10000元)。此资金节约归已、超支部分按规定报销。离休人员就医、购药执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》。在目录内发生的医疗费用实报实销。具体程序是离休人员用年初发放的周转金去医院看病，每

7、次看病的费用会记录在软件系统里，系统自动累计，医院可随时掌握病人的花费情况。当费用累计超过周转金后，医院会自动记帐，不需要离休人员拿票据来我局审核。离休人员住院时,先用周转金结算,不足部分,由社会保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。异地居住的离休人员在居住地看病就医的,医疗费用由本人先行垫付,由参保地社会保险经办机构凭发票按规定报销,周转金结余部分归已,超支仍实报实销。五、关于城镇职工基本医疗慢性病管理等工作—8—一是目前我州共确定十一种门诊特殊慢性病病种，并对其中8种慢性病病种设立年度慢性病统筹基金最高支付限额，最低为2500元

8、，最高为4500元。根据自治州城镇职工基本医疗慢性病治疗管理办法规定，每个季度进行一次慢性病鉴定。近年来，由于诸多因素的影响,慢性病的发病种类在变化和增多,一些不在我州门诊特殊慢性病病种范围的参保职工，要求扩大慢病范围，享受门诊特殊慢