基本医疗、生育保险

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1、基本医疗、生育保险内容提要△医疗保险立法背景△《社会保险法》关于医疗保险的主要内容△医疗保险服务△生育保险△贯彻《社会保险法》重点工作一、医疗保险立法背景（一）基本医疗保险制度的发展第一阶段：公费劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：逐步建立全民医保体系改革历程回顾301996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试点的城市有40多个，其中包括我省的湘潭和益阳。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，1999年，湖南省人民政府印发《湖南省

2、建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发[1999]15号），1999年8月，市人民政府印发《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》（株政发[1999]24号）。我市从1999年10月启动医疗保险制度改革。标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。（二）医疗保险改革取得的成绩。概括为“三从三到”：△制度从无到有；△覆盖面从小到大；△保障水平从低到高。1、制度从无到有，三纵三横”的多层次医疗保障体系基本构建“三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”

3、的中间一层，是基本医疗保障体系的主体部分。“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。30“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。2、覆盖面从小到大截止2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90%，基本实现了制度上的全覆盖。历年全市职工医保参保情况单位：万人303、保障水平从低到高△从住院——门诊（门诊统筹）△从大病——常见病30一般特殊病种经审批，特门可以

4、纳入统筹基金支付尿毒症，肾移植术后，恶性肿瘤放化疗等重大疾病门诊医疗普通门诊特殊病种门诊通过个人帐户或参保人员自付特殊病种门诊范围不断扩大。纳入市本级城镇职工医疗保险特殊病种门诊补助的病种共计21种，具体见下表。积极探索城镇30居民基本医疗保险门诊统筹。在规范特殊病种门诊管理的同时，长沙、岳阳等市，依托社区等基层卫生服务机构，按照“定服务机构、定费用额度、定药品范围、定服务项目”的管理方式，开展了普通门诊医疗统筹制度试点，将常见病、多发病纳入支付范围，进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担。长沙市居民医保门诊统

5、筹一年内的门诊医疗费用最高支付限额为600元,最高支付限额内的医疗费用统筹基金报销50%，参保居民个人负担50%。我市居民基本医疗保险门诊统筹已起草了文件，正在紧锣密鼓的做前期各项准备工作。△封顶线逐步提高1998年，国发[1998]44号规定，职工医保封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。2009年，新医改提出将职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍左右。市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起初的3万元，提高到了6万元，大病医疗互助费支付限额从起

6、初的8万元，提高到了12万元。城镇居民医保统筹基金最高支付限额：学生儿童为15万元，非从业居民和老年居民10万元）。△基金给付水平逐步提高历年全市职工医保参保人员住院个人自负比例30△给付范围逐步扩大（药品、诊疗范围等）2000年：《国家基本医疗保险药品目录》——适用范围：城镇职工基本医疗保险——西药、中成药、民族药共计1535个品种——中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种，单方及复方均不予支付有28种和1个类别2004年：《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》——适用范围扩大到工伤保险——

7、共计1901个品种，西药品种1031个（其中甲类315个）、中成药品种823个（其中甲类135个）、民族药品种47个——中药饮片没有变化2007年：适应城镇居民基本医疗保险试点的需要——适用范围扩大到居民医保——增加了36个儿童用药品种（其中：西药13个，中成药23个）——放宽了对儿童用药的剂型限制2009年：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》30——调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共2196个——西药品种1164个（甲类349个），其中20个仅限工伤，4个仅限生育保险用药；中成药品种

8、987个（甲类154个）；民族药品种45个—中药饮片没有变化（三）医疗保险特点△覆盖范围的广泛性△更强调公平和共济（机会公平）△待遇支付方式为实物补偿（医药服务）△涉及医疗服务提供方，管理难度更大△基金以收定支，年度预算收支平衡△人员就医的流动性更大，对服务的要求更高（四）医疗保险当前存在的问题△需要适应医疗保险的快速发展（党中央、各级政府对民生的重视）△城乡统筹的要求△制度统筹的要求△医药卫生体制改革的要求（医