基本医疗保险、生育保险

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1、基本医疗保险、生育保险定点医疗机构协议书医疗机构名称：_________________医疗机构编码：_________________法人姓名：_________________联系电话：_________________-12-基本医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议甲方：运城市医疗保险管理服务中心乙方：为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患三方关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理

2、暂行办法》、《山西省基本医疗保险管理办法》《关于统一基本医疗保险定点医药机构管理的通知》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章　总　　则第一条　甲乙双方应当认真贯彻国家、山西省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条　乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。第三条　乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊大额疾

3、病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条　甲乙双方应当依照国家、山西省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条　甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。-12-（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三

4、）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。（四）免费开放医保软件系统数据接口，定点医疗机构可以委托软件公司进行开发对接。第六条　乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信

5、息的真实、准确、完整。第七条　甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第八条　甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第九条　甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的

6、医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病例及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章　就医管理-12-第十条　社会保障卡和医疗保险病历是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等）乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当

7、及时报告甲方。乙方在接纳参保人员住院就诊时，应以参保人员持有甲方开具的《住院通知单》为依据，办理住院手续。否则，甲方不予支付医疗费用。参保人员住院期间，乙方应积极配合甲方定期检查参保患者是否有挂床、压床、弄虚作假、冒名顶替等违规行为。第十一条　乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十二条　乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做

8、的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十三条　乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。第十四条　乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。第十五条　乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自