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时间:2018-03-08
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1、濮阳市城镇居民门诊大病规定病种鉴定申请表社区:姓名性别年龄医保卡号选择定点机构申请病种:(请在编号上打√)1、恶性肿瘤;2、慢性肾功能衰竭透析治疗;3、器官、骨髓移植;4、再生障碍性贫血。5、糖尿病胰岛素治疗;6、重症精神病;7、血友病;8、系统性红斑狼疮;9、结核病;10、帕金森治疗情况:(确诊医疗机构、时间,住院及门诊治疗情况)本人或家属签名:年月日提供病史资料名称:(××医院住院病历及其他医学资料等)
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