门诊规定病种及特殊人员的医疗

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1、7/4/20211门诊规定病种及特殊人员的医疗管理主讲人：俞强7/4/20212处室主要业务职能负责门诊规定病种的医疗服务管理；负责离休人员的医疗服务管理；负责抚恤定补优抚对象的医疗服务管理;7/4/20213一、1994年，镇江、九江的“两江”试点。二、1996年，试点范围扩大到40多个城市。三、1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），确立了我国实行“社会统筹和个人账户相结合”的基本医疗保险制度。据此，各地在改革实践中逐渐形成了以“板块式”和“通道式”为主的医疗保险运行模式。四、2001年,济南市发布

2、《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令第201号）。标志济南市社会医疗保险正式启动。医疗保险历史沿革医疗保险简介7/4/20214统账模式选择医疗保险简介一、通道式“通道式”又称为“三段通道式”（账户段、自付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。门诊和住院医疗费用先由个人账户支付；个人账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示1）7/4/20215统账模式选择医疗保险概述二、板块式个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个人账户支付普通门诊，统筹基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的运行方式。目前，全国大部分地区

3、实行的是“板块式”医疗保险。我市也是采用“板块式”。（见图示2）7/4/20216统账模式选择医疗保险概述三、通道式与板块式比较项目优点缺点通道式1、互济性强；2、保障水平高，公平性好。个人账户积累激励机制不足，易造成统筹费用超支板块式1、个人账户和统筹基金分担责任明确；2、费用可控性强；3、个人账户积累激励机制较强。1、个人账户使用面窄；2、普通门诊患者的医疗负担很重，7/4/20217一、什么是门诊规定病种二、鉴定标准及支付范围三、门诊规定病种医疗证的办理四、定点医疗机构选择和就医流程五、门诊规定病种患者的医疗待遇六、门诊规定病种医疗费用的结算七、门

4、诊规定病种的管理措施门诊规定病种医疗管理7/4/20218门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。确定原则：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。一、什么是门诊规定病种7/4/20219一、什么是门诊规定病种病种数执行时间文号52002年12月济南市政府令第201号132003年09月济劳社字[2003]116号202005年08月济劳社字[2005]57号282006年05月济劳社字[2006]28号352007年07月济劳社字[2007]59号7/4/202110门诊规定病种目录（1）恶性肿瘤的治疗；

5、（2）尿毒症患者的透析治疗；（3）器官移植患者的抗排异治疗；（4）系统性红斑狼疮；（5）精神病；（6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；（7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；（8）肺心病（并发右心衰竭）；（9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；（10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；（11）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；（13）再生障碍性贫血；（14）癫痫；（15）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；（16）股骨头坏死病；（17）心力衰竭；（18）

6、结核病；（19）帕金森氏病及综合症；（20）舞蹈病；（21）间质性肺疾病；（22）慢性支气管炎；（23）甲状腺功能亢进症；（24）痛风；（25）骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；（26）脑萎缩；（27）多发性硬化；（28）慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）；（29）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；（30）甲状腺功能减退症（原发性）；（31）结石病（泌尿系、消化系）；（32）重症肌无力；（33）眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)；（34）消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；（35）椎间盘突出症。一、什么是

7、门诊规定病种11门诊规定病种（以下简称“门规”）的鉴定标准和费用支付范围。已在济劳社字[2003]116号、济劳社字[2005]74号、济劳社字[2006]47号、济劳社字[2007]93号和济医险字[2009]19号等文件中明确规定。只有符合鉴定标准的才能办理《门诊规定病种医疗证》，其后发生的医疗费用经定点医疗机构审核符合病种支付范围的，享受门规医疗待遇。二、鉴定标准及支付范围7/4/202112三、门规医疗证办理所属机构：企业在职人员归属所在企业；灵活就业人员归属所在区医保；退休人员归属各社会保障服务中心。申请表格：《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病

8、种申请人员花名册》；《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》。参保人申请