欢迎来到天天文库
浏览记录
ID：6201716
大小：26.50 KB
页数：1页
时间：2018-01-06
《濮阳市城镇居民门诊大病规定病种鉴定申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、濮阳市城镇居民门诊大病规定病种鉴定申请表社区：姓名性别年龄医保卡号选择定点机构申请病种：（请在编号上打√）1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能衰竭透析治疗；3、器官、骨髓移植；4、再生障碍性贫血。5、糖尿病胰岛素治疗；6、重症精神病；7、血友病；8、系统性红斑狼疮；9、结核病；10、帕金森治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）本人或家属签名：年月日提供病史资料名称：（××医院住院病历及其他医学资料等）
此文档下载收益归作者所有
