新农合门诊大病申请表

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1、金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№姓名性别年龄医疗证号361027家庭住址联系电话病种是□否□首次确诊主要症状及病史：第一联农医局存档常用药物及检查项目：(病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面)经治（接诊）医师签名：20年月日定点鉴定医院确认意见：鉴定专家签名：(医务科盖章)20年月日疾病证明材料清单：□疾病证明书□出院记录□影像学报告□检验报告□其他疾病证明材料共份注意事项1、门诊大病种类:恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、

2、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗。2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№姓名性别年龄医疗证号361027家庭住址联系电话病种是□否□首次确诊主要症状及病史：第二联患者留存常用药物及检查项目：经治（接诊）医师签名：20年月日定点鉴定医院确认意见：鉴定专家签名：(医务科盖章)20年月日疾病证明材料清单：□疾病证明书□出院记录□影像学报告□心电图□检验报告　　　□病理报告□骨髓穿刺报告□眼底检查□其他疾病证明材料共份附门诊大病告知书1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，

3、凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。（结核病、精神病实行“定点”管理）2、报销所需材料：①合作医疗证和参合IC卡②身份证和户口簿③门诊大病确认表④门诊发票⑤门诊医药费用清单。没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。3、报销时间：每年六月或十二月,门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。4、报销地点：结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、器官移植病人在经治定点医院或当地乡镇农医所办理补偿；其他门诊大病在当地乡镇农医所补偿。