渔业船员适任证书考试发证申请表

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1、2渔业船员适任证书考试发证申请表填表日期：2013年7月16日编号：姓名张三性别男出生日期1965-07-20近期二寸彩照汉语拼音ZHANGSAN出生地云霄文化程度高中服务单位海之星远洋渔业有限公司身份证号码35010419650720****渔业船员专业训练合格证号码ZX08C860*身体状况健康申请适任证书航区无限等级二等职务船长类别甲类现持适任证书航区有限等级三等职务船长类别乙类编号C08630001专业学历校名∕专业∕毕业日期∕申请人最近五年海上资历船名等级职务任解职日期福远渔912三等船长2010年1月至今申请人有无发生过重大事故或受过何种奖励或处分无申

2、请人所在单位意见同意考试科目航海学船艺船舶避碰职务与法规航海气象航海英语考试成绩补考成绩发证机关意见经办人科室负责人发证情况类别处室负责人等级职务签发人证书编号备注2013年第二期无限航区渔业二等职务船员培训（东山）班