海船船员适任考试、评估和发证申请表

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1、中华人民共和国浙江海事局船员考试、评估和发证质量体系3.2版质量记录HE20202-06中华人民共和国海船船员适任考试、评估和发证申请表填表日期：第一部分：申请人基本情况姓名性别□男□女粘贴申请人年内二寸正面白底彩色证件照出生地服务簿号码身份证号专业学历校名专业证书号发证时间工作单位联系方式联系地址（含邮编）：联系电话（含区号）：E-mail：第二部分：申请人现持证情况现持适任证书类别等级职务适任证书号码适用特殊类型船舶GMDSS证书职务号码基本安全/适任培训合格证□熟悉和基本安全□精通救生艇筏□高级消防□精通急救□船上医护□雷达观测模拟器□自动雷达标绘仪□特殊培

2、训合格证□油轮安全知识□油轮安全操作□原油洗舱□化学品安全知识□化学品安全操作□客船及客滚船□客船船员□高速船□□海员证号码和发证时间第三部分：申请人海上资历最近五年主要海上资历船名职务船舶类型航区总吨位/主机功率任解职日期（年月日）-----第四部分：申请适任证书信息类别等级职务适用特殊类型船舶□油轮□化学品船□液化气船□客船□高速船□其它___申请形式□考试发证□到期换证□职务签升□取消限制□补发□考试□其它____中华人民共和国浙江海事局船员考试、评估和发证质量体系3.2版质量记录第五部分：申请人任职安全情况申请人有否在5年内因海损、机损事故受到行政处罚□有

3、□无申请人有否受到刑事处分或处于审讯期间内□有□无如有，请另附纸张说明上述处罚或处分的时间、原因、事件的性质及处理的结果（阶段）。第六部分：申请人或代理人对申请材料的真实性确认以上填写的内容和递交的材料均真实有效，在申请（或代理申请）船员适任考试、评估和发证过程中没有弄虚作假。我知道任何材料的不实都会导致申请的退回，并成为行政处罚和相应处理的直接证据。申请人或代理人（签名）：日期：第七部分：主管机关审核、考试、评估和发证记录考试评估资格审核一审意见签名：日期：二审意见签名：日期：评估记录评估准考证号码：评估项目登分核对成绩补评1补评2补评3考试记录考试准考证号码：

4、考试科目登分核对成绩补考1补考2补考3补考4发证审核一审签名：日期：二审签名：日期：中华人民共和国浙江海事局船员考试、评估和发证质量体系3.2版质量记录批准人签名：日期：发证记录类别/等级/职务：证书编号：证书印刷号：证书制作人：发证日期：