渔业船员适任考试申请表

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1、附件2渔业船员适任考试申请表填写日期：年月日编号：姓名性别贴照片处汉语拼音文化程度出生地点出生日期年月日家庭住址身体状况服务单位身份证号专业学历校名专业毕业日期现适任证书类别等级职务申请适任证书类别等级职务渔业船员专业训练合格证发证日期证书编号申请者所在单位相应安全技术、人事部门（或所在船舶所有人或船长）的鉴定申请人在最近五年内受过何种奖励或处分（单位盖章或签字）年月日申请人所在单位意见（单位盖章或签字）年月日考试科目考试成绩补考成绩考试发证机关意见：考试发证机关盖章：年月日7渔业船员适任证书签发（审证）申请表填表日期：年月日编号：姓名性别出生日期贴照片处汉语拼音出生地文化

2、程度服务单位身份证号现适任证书航区等级职务类别编号申请适任证书航区等级职务类别最近五年海上资历船名等级职务任解职日期有无发生过重大责任事故或受过何种奖励或处分申请人所在单位意见：单位负责人签字或盖公章年月日考试科目考试成绩考试发证机关意见：签发人签名：经办人：考试发证机关盖章：年月日发证情况类别职务等级证书编号7渔业船员体格检查表日期：年月日姓名性别出生日期年月日出生地点住址单位名称电话病史检查项目检查结果视力左眼右眼眼病（有无重度砂眼、斜视或其他严重眼病）辨色力耳病听力左耳右耳血压其他检查结果主治医生（盖章）检查医院（盖章）7《渔业船员服务簿》登记表年月日编号：姓名出生年

3、月日籍贯身份证号码现在家庭住址服务单位任职部门和职务所持职务证书和证书号码海上服务资历（写明具体时间、地点、船名、所任职务）持哪几项专业训练合格证及证书号码船舶公审核：（盖章）年月日签发机关审核：（盖章）年月日奖惩变更7渔业船员专业基础训练合格证申请表填表日期：年月日姓名性别出生日期一寸相片出生地点文化程度身份证号身体状况服务单位家庭住址本人简历船舶单位意见考试科目专业基础理论实际操作备注考试成绩补考渔港监督意见发证情况证书编号经办人年月日发证日期年月日有效期至年月日7渔业船员适任证书补证申请表申请日期：年月日编号：姓名性别出生日期贴照片处服务单位船舶原证书航区等级职务证书

4、编号发证日期申请理由所在单位意见单位负责人签字盖章：年月日考试发证机关意见：证书签发人签名：考试发证机关盖章：年月日发证情况航区备注：类别等级职务证书编号7渔业报考救生艇筏操纵船舶消防合格证申请表船员海上急救海上求生姓名性别拼音出生年月文化程度现职国籍籍贯现住址船名船舶国籍船舶公司海上经历单位意见渔监意见7